B. Perhitungan Kebutuhan SPM - PU Desa Rumbia 2
B. Perhitungan Kebutuhan SPM - PU Desa Rumbia 2
KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut Kolom
Kolom 2 : Diisi nama Kelurahan/Desa
Kolom 3 : Diisi dengan nama kepala keluarga
Kolom 4 : Diisi Nomor kepala keluarga (jika dalam satu rumah terdapat dua KK, cukup diisi satu Nomor kepala keluarga)
Kolom 5 : Diisi NIK kepala keluarga (jika dalam satu rumah terdapat dua KK, cukup diisi satu NIK kepala keluarga)
Kolom 6 : Diisi jumlah anggota rumah yang tinggal dalam rumah tersebut
Kolom 7 : Diisi angka 1 bila pendapatan keluarga < UMP
Kolom 8 : Diisi angka 1 bila pendapatan keluarga > UMP
Kolom 9 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut sudah terlayani dengan jaringan perpipaan
Kolom 10 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut sudah terlayani dengan bukan jaringan perpipaan
Kolom 11 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut belum terlayani dengan jaringan perpipaan maupun bukan jaringan perpipaan
Kolom 12 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut sudah terlayani dan jarak sumber air ke penampungan pengotor/limbah lebih dari sama dengan 10 meter
Kolom 13 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut sudah terlayani dan jarak sumber air ke penampungan pengotor/limbah kurang dari 10 meter
Kolom 14 : Diisi keterangan apabila ada kerusakan atau sudah tidak berfungsi
JARAK SUMBER AIR
KE PENAMPUNGAN
PENGOTOR/LIMBAH KET
> 10 M < 10 M
12 13 14
FORM 3.B.4 RUMAH TERLAYANI SPALD
KABUPATEN/KOTA :
AKSES
KONDISI DASAR/
EKONOMI TANPA AKSES AKSES AKSES LAYAK AKSES AMAN AKSES AMAN SPALD-T
KELUARGA LAYAK SPALD-S
JUMLA PERDESA
H AN
NO. KELURAHAN/ NAMA KEPALA NO KK NIK ANGGO
DESA KELUARGA TA
RUMAH TANGK IPALD
CUBLUK TANGKI TANGKI TANGKI I IPALD KAWASA IPALD
MBR NON BABS (PERKOT CUBLUK INDIVIDUA
SEPTIK SEPTIK
MCK SEPTIK
SEPTIK PERMUKI N PERKOT
MBR AAN)
KOMUNA INDIVIDU KOMUN MAN TERTEN AAN
L L AL
AL TU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi nama Kelurahan/Desa
Kolom 3 : Diisi dengan nama kepala keluarga
Kolom 4 : Diisi dengan Nomor kepala keluarga
Kolom 5 : Diisi NIK kepala keluarga (jika dalam satu rumah terdapat dua KK, cukup diisi satu NIK kepala keluarga) dalam rumah tersebut
Kolom 6 : Diisi jumlah anggota rumah yang tinggal
Kolom 7 : Diisi angka 1 bila pendapatan keluarga < UMP
Kolom 8 : Diisi angka 1 bila pendapatan keluarga > UMP
Kolom 9 : Diisi angka 1 bila penghuninya masih melakukan kegiatan Buang Air Besar Sembarangan
Kolom 10 : Diisi dengan angka 1 bila rumah tersebut berlokasi di wilayah perkotaan, namun akses pengolahan air limbah domestiknya menggunakan cubluk
Kolom 11 : Diisi dengan angka 1 bila rumah tersebut berlokasi di wilayah perdesaan dan akses pengolahan air limbah domestiknya menggunakan cubluk
Kolom 12 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut telah memiliki tangki septik individual sebagai akses pengolahan air limbah domestiknya dan lumpur tinjanya belum pernah disedot
Kolom 13 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut telah memiliki tangki septik komunal sebagai akses pengolahan air limbah domestiknya dan lumpur tinjanya belum pernah disedot
Kolom 14 : Diisi angka 1 bila mempunyai sistem pengolahan air limbah berupa MCK
Kolom 15 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut telah memiliki tangki septik individual sebagai akses pengolahan air limbah domestiknya dan lumpur tinjanya sudah pernah disedot dan diolah di IPLT
Kolom 16 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut telah memiliki tangki septik komunal sebagai akses pengolahan air limbah domestiknya dan lumpur tinjanya sudah pernah disedot dan diolah di IPLT
Kolom 17 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut sudah memiliki sambungan rumah dan air limbah domestiknya diolah di IPALD Permukiman
Kolom 18 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut sudah memiliki sambungan rumah dan air limbah domestiknya diolah di IPALD Kawasan Tertentu
Kolom 19 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut sudah memiliki sambungan rumah dan air limbah domestiknya diolah di IPALD Perkotaan
FORM 3.B.4 RUMAH TERLAYANI SPALD
KABUPATEN/KOTA :
AKSES
KONDISI DASAR/
EKONOMI TANPA AKSES AKSES AKSES LAYAK AKSES AMAN SPALD-S AKSES AMAN SPALD-T
KELUARGA LAYAK
PERDESAA
N
JUMLAH
NO. KEL/DESA NAMA KEPALA NO KK NIK ANGGOTA
KELUARGA RUMAH
IPALD
CUBLUK TANGKI TANGKI TANGKI TANGKI IPALD KAWASA IPALD
MBR NON BABS (PERKOTA CUBLUK SEPTIK SEPTIK MCK SEPTIK SEPTIK PERMUKI N PERKOT
MBR AN) INDIVIDU KOMUNA INDIVIDU KOMUNAL MAN TERTENT AAN
AL L AL U
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Total *)
FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYAN
KABUPATEN/KOTA :
KELURAHAN/
NO. DESA DUSUN NAMA KEPALA KELUARGA NO KK
1 2 3 4
1 RIZAL 7304103112110115
2 SABUNGA 7304103112110108
3 HAMID 73041003112110113
5 RAHIM 7304103112110001
8 BASO 7304103112110072
9 ISKANDAR 730410260612012
10 HAJRAH 7304100905180002
11 HANAFI 7304103112110096
DESA RUMBIA BONTO LOE
12 ANRIANI
13 RASU
14 SUDIRMAN 7304103112110099
15 YUSUF 7304102401120005
17 NASIR 7304103011120001
18 RISNAWATI 7304102602190002
19 BAKRI 7304103112110079
20 RAIS
21 TALLASA 7304103112110117
22 WAHYUDIN 7304100501170601
Total *)
FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KABUPATEN/KOTA :
KELURAHAN/
NO. DESA DUSUN NAMA KEPALA KELUARGA NO KK
1 2 3 4
1 HJ. SUBUH
3 RUDI
4 MUHAMMAD 730418912160001
5 ANSIR 7304103112110083
6 RUSTAN
8 HARIS 730410275080002
9 ANCI
15 H. NURUL 7304103112110063
16 ANSAR 7304103112110090
17 BAHARUDDIN
18 RAHMAN 730410180170002
19 SUNANG
21 HERI 7304101406190003
22 SAMSUDDIN 730410311252110141
Total *)
FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KABUPATEN/KOTA :
2
7304101070540006 4
4
640213112700018 4
7304103112700535 5
6
730410110685002 7
7304101612750001 7
5
7304111711950001 4
7471100610810001 6
7304102103640002 3
7321072507820004 6
4
7304100207680003 4
7304100705800002 4
5
730410308030002 4
4
7304101603750001 2
7371072407930003 3
7304102808900001 5
KET
14
FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI
KABUPATEN/KOTA :
KELURAHAN/
NO. DESA DUSUN NAMA KEPALA KELUARGA NO KK
1 2 3 4
1 FIRMAN 7304101008180001
2 SAHIR 7304100510100002
3 SYAMSUDDIN
4 UMAR
7 PARIS
9 HANASA
10 SUPRI
11 RAMLI 7304101207120043
DESA RUMBIA BONTO LOE
12 MIDO 7304103112110130
13 DODDING 73041031121100098
14 M. ARIFIN 7304103112110068
15 RABAI
16 ASIS 7304101009180001
17 HAWA 7304103112110112
18 KASMAN 7304101106150001
19 MAKING
20 ARIPING 7304100402190001
21 SAING 7304103112110123
22 PULO 7304103112110078
Total *)
FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KABUPATEN/KOTA :
14
FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI
KABUPATEN/KOTA :
KELURAHAN/
NO. DESA DUSUN NAMA KEPALA KELUARGA NO KK
1 2 3 4
1 RAINI 7304100506120003
2 SUMAISAH
3 BAU
4 AMIR 7304101305190001
6 MARUSU 7304103112110094
7 ADI 7304103112110127
8 SIJAYA 7304103112110147
9 MAJA' 7304103112110131
10 RASIA 7304103112110149
11 SAMPARA 730410311211081
DESA RUMBIA BONTO LOE
12 YUPA 7304103112110151
13 H. LIWANG
15 SAMSIA 7304100107610001
16 GUSTI 7304101305170001
17 MUHAMMAD ALI
18
19
20
21
22
Total *)
FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KABUPATEN/KOTA :
2 1
2 1
7304100507710001 2 1
7304103112730160 4 1
7304103112610119 2 1
73041003585001 7 1
7304101160100001 4 1
730410110500001 2 1
7304107112710279 8 1
7304103112710308 3 1
7304103112770028 5 1
7304103112800396 4 1
7304101203940001 3 1
7371131508780009 4 1
7304102701970001 5 1
8 1
KET
14
FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI
KABUPATEN/KOTA :
KELURAHAN/
NO. DESA DUSUN NAMA KEPALA KELUARGA NO KK
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
DESA RUMBIA BONTO LOE
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Total *)
FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KABUPATEN/KOTA :
14
FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI
KABUPATEN/KOTA :
KELURAHAN/
NO. DESA DUSUN NAMA KEPALA KELUARGA NO KK
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
DESA RUMBIA LASSANG TE'NE
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Total *)
FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KABUPATEN/KOTA :
14