FORM 3.B.

3 RUMAH TERLAYANI SPAM

KABUPATEN/KOTA :

JUMLAH KONDISI EKONOMI SUDAH TERLAYANI

NAMA KEPALA KELUARGA BELUM
NO. KELURAHAN/DESA KELUARGA NO KK NIK ANGGOTA TERLAYANI
RUMAH
MBR NON MBR JP BJP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut Kolom
Kolom 2 : Diisi nama Kelurahan/Desa
Kolom 3 : Diisi dengan nama kepala keluarga
Kolom 4 : Diisi Nomor kepala keluarga (jika dalam satu rumah terdapat dua KK, cukup diisi satu Nomor kepala keluarga)
Kolom 5 : Diisi NIK kepala keluarga (jika dalam satu rumah terdapat dua KK, cukup diisi satu NIK kepala keluarga)
Kolom 6 : Diisi jumlah anggota rumah yang tinggal dalam rumah tersebut
Kolom 7 : Diisi angka 1 bila pendapatan keluarga < UMP
Kolom 8 : Diisi angka 1 bila pendapatan keluarga > UMP
Kolom 9 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut sudah terlayani dengan jaringan perpipaan
Kolom 10 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut sudah terlayani dengan bukan jaringan perpipaan
Kolom 11 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut belum terlayani dengan jaringan perpipaan maupun bukan jaringan perpipaan
Kolom 12 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut sudah terlayani dan jarak sumber air ke penampungan pengotor/limbah lebih dari sama dengan 10 meter
Kolom 13 : Diisi angka 1 bila rumah tersebut sudah terlayani dan jarak sumber air ke penampungan pengotor/limbah kurang dari 10 meter
Kolom 14 : Diisi keterangan apabila ada kerusakan atau sudah tidak berfungsi
JARAK SUMBER AIR
KE PENAMPUNGAN
PENGOTOR/LIMBAH KET
> 10 M < 10 M
12 13 14
 FORM 3.B.4 RUMAH TERLAYANI SPALD
KABUPATEN/KOTA :

AKSES
KONDISI DASAR/
EKONOMI TANPA AKSES AKSES AKSES LAYAK AKSES AMAN AKSES AMAN SPALD-T
KELUARGA LAYAK SPALD-S
JUMLA PERDESA
H AN
NO. KELURAHAN/ NAMA KEPALA NO KK NIK ANGGO
DESA KELUARGA TA
RUMAH TANGK IPALD
CUBLUK TANGKI TANGKI TANGKI I IPALD KAWASA IPALD
MBR NON BABS (PERKOT CUBLUK INDIVIDUA
SEPTIK SEPTIK
MCK SEPTIK
SEPTIK PERMUKI N PERKOT
MBR AAN)
KOMUNA INDIVIDU KOMUN MAN TERTEN AAN
L L AL
AL TU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

KETERANGAN:
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi nama Kelurahan/Desa
Kolom 3 : Diisi dengan nama kepala keluarga
Kolom 4 : Diisi dengan Nomor kepala keluarga
Kolom 5 : Diisi NIK kepala keluarga (jika dalam satu rumah terdapat dua KK, cukup diisi satu NIK kepala keluarga) dalam rumah tersebut
Kolom 6 : Diisi jumlah anggota rumah yang tinggal
Kolom 7 : Diisi angka 1 bila pendapatan keluarga < UMP
Kolom 8 : Diisi angka 1 bila pendapatan keluarga > UMP
Kolom 9 : Diisi angka 1 bila penghuninya masih melakukan kegiatan Buang Air Besar Sembarangan
Kolom 10 : Diisi dengan angka 1 bila rumah tersebut berlokasi di wilayah perkotaan, namun akses pengolahan air limbah domestiknya menggunakan cubluk
Kolom 11 : Diisi dengan angka 1 bila rumah tersebut berlokasi di wilayah perdesaan dan akses pengolahan air limbah domestiknya menggunakan cubluk
Kolom 12 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut telah memiliki tangki septik individual sebagai akses pengolahan air limbah domestiknya dan lumpur tinjanya belum pernah disedot
Kolom 13 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut telah memiliki tangki septik komunal sebagai akses pengolahan air limbah domestiknya dan lumpur tinjanya belum pernah disedot
Kolom 14 : Diisi angka 1 bila mempunyai sistem pengolahan air limbah berupa MCK
Kolom 15 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut telah memiliki tangki septik individual sebagai akses pengolahan air limbah domestiknya dan lumpur tinjanya sudah pernah disedot dan diolah di IPLT
Kolom 16 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut telah memiliki tangki septik komunal sebagai akses pengolahan air limbah domestiknya dan lumpur tinjanya sudah pernah disedot dan diolah di IPLT
Kolom 17 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut sudah memiliki sambungan rumah dan air limbah domestiknya diolah di IPALD Permukiman
Kolom 18 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut sudah memiliki sambungan rumah dan air limbah domestiknya diolah di IPALD Kawasan Tertentu
Kolom 19 : Diisi angka 1 bila, rumah tersebut sudah memiliki sambungan rumah dan air limbah domestiknya diolah di IPALD Perkotaan
 FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI
KABUPATEN/KOTA :

KELURAHAN/
NO. DESA DUSUN NAMA KEPALA KELUARGA NO KK

1 2 3 4

1 JUMALI DG. LETE

2 SYAMSUDDIN

3 FIRMAN

4 NASIR DG. BARRUNG

5 ISMAIL RANI 7304101703220001

6 JAMALUDDIN 7304031706110001

7 DAKING

8 SAFAR 7304102012100001

9 SARIFUDDIN

10 MUSTARI 7304102402120001

11 BAHARUDDING DG. LOMPO7304102806170038

DESA RUMBIA RAMBA
12 SUNGGU DG. SITABA 7304101507120103

13 NYENGKA

14 HASMA DG. CORA 7304101107110002

15 SUYUTI DG. SIKKI 7304100101120012

16 M. NUR 7304101305110001

17 KARIM DG. SIKKI 7304101206120005

18 EMPO 7304102912110003

19 BOHARNI, SPD 7304102912211OOO1

20 SAWANG DG. KE'NANG

21 ARFAN NUR 7304101909180000

22 IRAWATI
Total *)
FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KABUPATEN/KOTA :

JARAK SUMBER AIR

JUMLAH KONDISI EKONOMI SUDAH
BELUM KE PENAMPUNGAN
NIK ANGGOTA KELUARGA TERLAYANI
TERLAYANI PENGOTOR/LIMBAH
RUMAH
MBR NON MBR JP BJP > 10 M < 10 M
5 6 7 8 9 10 11 12 13
7304100107360005 3
7304101002750002 3
7304102507790001 6
7304103112780358 4
7304101010790002 4
7304031109830003 10
5
7304100108760004 6
5
7304101303720001 4
730410312760455 5
7304103112750459 5
4
7304107112680254 1
7304103112700538 9
7304102810690001 3
7304103112690238 3
7304107112550031 3
7304101507340001 4
5
7304103108960001 5
2
KET

14
 FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI
KABUPATEN/KOTA :

KELURAHAN/
NO. DESA DUSUN NAMA KEPALA KELUARGA NO KK

1 2 3 4

1 NURHAYATI, SPD 7304102907130000

2 RATNASARI KR. SUNNI

3 MAPPANYONGKI 7304101010080001

4 SUPRI

5 TASDIK, S.PD 7304102910070006

6 NURDIN DG. GASSING 7304102302090002

7 MUH. NAIM

8 YADENA 73041028061260017

9 SUDIRMAN 7304102811110001

10 HAWING DG. BACI 7304100607110001

11 RAMLI DG. NOMPO 7304100011170003

DESA RUMBIA RAMBA
12 MICENG

13 HADONG 7304100207120002

14 HAMSAH 7304081309110002

15 BISSUMANG 7304102906120009

16 BAKRI MANYO 7304100905120002

17 ALI 7304100207120003

18 JUMANAI 7304100807120016

19 HADING 7304100807120001

20 ASI 7304101309120023

21 H. DAHLAN

22 SATENG DG. ROLA 7304101406120003

Total *)
FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KABUPATEN/KOTA :

JARAK SUMBER AIR

JUMLAH KONDISI EKONOMI SUDAH
BELUM KE PENAMPUNGAN
NIK ANGGOTA KELUARGA TERLAYANI
TERLAYANI PENGOTOR/LIMBAH
RUMAH
MBR NON MBR JP BJP > 10 M < 10 M
5 6 7 8 9 10 11 12 13
7304104505880003 2
2
7304100105600002 4
2
7304102508720001 5
7304103112600252 4
4
7304103112590150 8
7304103112750437 5
730410431126301111 3
73041032510750008 5
1
7304103112500129 7
7304080910800001 4
7304100916500003 4
7304102505650001 2
7304103112650418 4
7304041605770001 5
5
7304103112750483 4
2
7304103112730160 9
KET

14
 FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYA
KABUPATEN/KOTA :

KELURAHAN/
NO. DESA DUSUN NAMA KEPALA KELUARGA NO KK

1 2 3 4

1 SAHARUDDIN 7304101807120053

2 INTAN DEKADI 7304101406120002

3 KARIM DG. NGAWANG

4 RANO 7304101412090002

5 MALLU DG. TALLI 7304100807120014

6 DG. MEMANG

7 ISKANDAR 730410161170001

8 KAHARUDDIN

9 SIMABANG DG. BISA

10 BASO 7304101200005

11 JUSMAN
DESA RUMBIA RAMBA
12 ANTO 73041022100013

13 ABD. RAHMAN 7304100603120002

14 SUKRI 7304101104160002

15 HANIA DG. LANTI

16 PINA CAYA

17 KAPATIAN KR. BULENG 7304102308120009

18 HAMINA DG. NUJIGI 730410260712001

19 EDI 7304101707130003

20 PAMA DG. TOMPO

21 KR. SUNGGU

22 AKMAL KR. SERANG

Total *)
FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KABUPATEN/KOTA :

JARAK SUMBER AIR

JUMLAH KONDISI EKONOMI SUDAH
BELUM KE PENAMPUNGAN
NIK ANGGOTA KELUARGA TERLAYANI
TERLAYANI PENGOTOR/LIMBAH
RUMAH
MBR NON MBR JP BJP > 10 M
5 6 7 8 9 10 11 12
7304100505870002 4
730410711275047 3
3
7304102011860001 3
7304103112790410 8
3
7304101302960001 6
3
3
7304103112650336 4
1
7304103110810001 9
7304101303690001 4
73041025110890001 5
6
2
7304103112580142 3
7304102105610001 2
7304100812840001 4
2
2
4
JARAK SUMBER AIR
KE PENAMPUNGAN
PENGOTOR/LIMBAH KET
< 10 M
13 14
 FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI
KABUPATEN/KOTA :

KELURAHAN/
NO. DESA DUSUN NAMA KEPALA KELUARGA NO KK

1 2 3 4

1 DAWAMI 7304102608190003
2 ROBY 7304100109140001
3 ABDUL KARIM DG. RALA 73041011107110008
4 UPPI DG. MUSA 730410071200002
5 SAMAMANG DG LAU
6 HERMAN DG MANNA
7 BAKRI DG. TINGGI 7304101507120095
8 BASARA ANTESIKI

9 KERA DG. NGINTANG 7304100809200005

10 SALEMUDDIN 7304101207120040
11 MAHMUD DG. SEWANG 7304100501120000
DESA RUMBIA RAMBA
12 KAMARUDDIN DG. BILU 7304101507120094
13 BASO DG. NGENCE 7304102306120002
14 BISMAN 7304100911090003
15 BANCENG DG. LIMBANG 7304101807120070
16 YAMING DG. SA'RE

17 BAU 7304102007120059
18 SYARIFUDDIN 7304102612180002
19 SANANG DG. JINNE

20 SALAM 7304100807120010
21 HAMA DG. BULU

22 NURDIN, SP 7304102003120007
Total *)
FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KABUPATEN/KOTA :

JARAK SUMBER AIR

JUMLAH KONDISI EKONOMI SUDAH
BELUM KE PENAMPUNGAN
NIK ANGGOTA KELUARGA TERLAYANI
TERLAYANI PENGOTOR/LIMBAH
RUMAH
MBR NON MBR JP BJP > 10 M < 10 M
5 6 7 8 9 10 11 12 13
7301070809900002 6
7304101206840004 4
7304103112750430 6
'7304103241280001 5
2
3
'7301403112790418 5
3
7304107112610198 4
7304103112750457 8
7304101005800005 6
7304103112700581 5
7304103112600410 4
7304102106840003 5
7304103112700568 5
3
7304107112700416 1
7304103112870326 3
3
7304101810920001 4
2
7304101006580001 2
KET

14
 FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KABUPATEN/KOTA :

JARAK SUMBER AIR

KELURAHAN/ JUMLAH KONDISI EKONOMI SUDAH
BELUM KE PENAMPUNGAN
NO. DUSUN NAMA KEPALA KELUARGA NO KK NIK ANGGOTA KELUARGA TERLAYANI
DESA TERLAYANI PENGOTOR/LIMBAH KET
RUMAH
MBR NON MBR JP BJP > 10 M < 10 M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

89 Drs. MUH. SALEH SITUJU 7304101009120001 7304101712560001 8

90 AKMAL 7304101912110004 7304103112800571 5
91 ISKANDAR 7304100807120008 7304100101740002 6
92 IRFAN 4
93 SYAMSUDDIN DG. NGAWING 4
94 RAHMAT KR. BASO 4
95 LONTARA DG. BILANG 730410211010001 7304103112610093 4
96 NORI DG. TI'NO 7304101106120002 7304107112690270 4
97 DAHMAN SILA 7304100807100007 7304101606770001 6
98 H. RABALENG 7304101207120041 7304100205600001 4
99 SAMSUDDIN 5
DESA RUMBIA RAMBA
100 ABDUL KARIM 7
101 H. HUSAIN JUMATA 7304100103120001 7304100404620002 2
102 RYAN NUSAFAHMI 7304101809180002 7304101910880001 5
103 HAMZAH 7304103108180002 7304100107960003 5
104 H. JUFRI MOLO 7304101503100003 7304103112600348 7
105 SAHIRUDDIN 7304101306110005 7304103112680126 9
106 JUFRIANTO 7304100111100003 7304101309850001 8
107 SARIPUDDIN 7304103007120062 7304103112820278 4
108 AMIRULLAH 730410240519004 7304020706870001 4
109 RAHMAN 730410701090002 7304102712800001 11
110 KAMALUDDIN DG. GASS7304102706120023 7304101312720001 9
Total *)
 FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KABUPATEN/KOTA :

JARAK SUMBER AIR

KELURAHAN/ JUMLAH KONDISI EKONOMI SUDAH
BELUM KE PENAMPUNGAN
NO. DUSUN NAMA KEPALA KELUARGA NO KK NIK ANGGOTA KELUARGA TERLAYANI
DESA TERLAYANI PENGOTOR/LIMBAH KET
RUMAH
MBR NON MBR JP BJP > 10 M < 10 M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

111 HJ. BAJI 10

112 MUH. ARIF DG. LALLO 7304102706120014 730410010840001 12
113 MUIS 7304101010110006 7304103112760438 5
114 KADIR DG. NGAWING 7304102901190003 7304100910680002 7
115 ARIPUDDIN 7304102027120030 7304100003760001 4
116 DG. JALLIN 7304101103210001 7313140604730001 9
117 BASRI DG. LILI 7304101207120038 7304100105820003 8
118 MAHAMUDDIN 7304102706120030 7304103112760453 11
119 RABE DG. NGANTANG 7304102510800001 7304102520800000 2
120 ANCI DG. RANCA 7304102906120010 73041009103200031 4
121 SANALUDDIN 3
DESA RUMBIA RAMBA
122 HAMID DG. LE'BA 4
123 IWAN 7304102003150001 73041113112810037 5
124 ABBAS DG. SAWE 7304102706120025 730410311276453 4
125 SUDIRMAN 5
126 ANDI KARKAM 1304100109140008 7304101603720002 4
127 MUH. SAHID SYAM 730410080920001 730410503090002 2
128 SARABA DG. LA'BANG 7304100160610007 7304103112780341 6
129 ALANG 7304102912150002 73041031129220303 6
130 ABD. RAUF DG. NASA 7304100207120042 7304101109790002 8
131 A.TAJUDDIN 7304101806430001 4
132 YASO DG. SUTE 7304102304120005 7304103112880493 5
Total *)
 FORM 3.B.3 RUMAH TERLAYANI SPAM
KABUPATEN/KOTA :

JARAK SUMBER AIR

KELURAHAN/ JUMLAH KONDISI EKONOMI SUDAH
BELUM KE PENAMPUNGAN
NO. DUSUN NAMA KEPALA KELUARGA NO KK NIK ANGGOTA KELUARGA TERLAYANI
DESA TERLAYANI PENGOTOR/LIMBAH KET
RUMAH
MBR NON MBR JP BJP > 10 M < 10 M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

133 SIRAJUDDIN 7304102403150002 7304101105770004 4

134 SAHARUDDIN 4
135 WANDI DG. NABA 7304100506170001 7304100305950002 11

DESA RUMBIA RAMBA

Total *)