PT. HM SAMPOERNA Tbk.

QR/MNFPRJ/002
FORMULIR JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) & WORK METHOD STATEMENT (WMS)

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) & WORK METHOD STATEMENT (WMS) FORM
: Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh
No.Izin/Permit No. Prepared By Reviewed By Approved By

Perusahaan / Company : PT TAKENAKA

Project Group
SO Contractor SO Manufacturing Project HMS Project Leader/Manager HMS
Nama Customer / Customer : DZAKI IRYANTO
Leader

Tanggal / Date : Nama/Name

Nama & Aktivitas Pekerjaan : DEMOLISH WORK - SBU EXISTING

/ Title & Work Activity
Lokasi Pekerjaan / Work Location : Tanggal/Date
Risiko yang Dampak
Dapat Diterima terencana/
Perhatian Segera
/ Peningkatan Pengurangan
Berkelanjutan Risiko
Low Medium High
Keparahan
Sangat
Ringan Berat Sangat Berat
Ringan
Sangat Sering/ Very
Sangat sering: 1 tahun sekali 4 4D 4C 4B 4A
Likely
Sering: 1-5 tahun sekali Sering/ Likely 3 3D 3C 3B 3A
Frekuensi
Jarang: 5-10 tahun sekali
Jarang/ Unlikely 2 2D 2C 2B 2A
Sangat Jarang/ Very
Sangat Jarang: 10 tahun sekali
1 1D 1C 1B 1A
Unlikely
Minor (D) Moderate ( C ) Serius (B) Catastrophic (A)
First Aid Case Medical Treatment Case (MTC) Lost time injury (LTI) Fatality/Multiple Fatalities
Restricted Work Case (RWC) Permanent injury
Loss of consciousness

Alat Kerja/Alat Jumlah Personil Work Method Statement

Nomor Tag (WMS) :
Tahapan Pekerjaan / Bahaya / Akibat / Safety yang Untuk Tiap Tahap Tindakan Pengendalian
Alat - Sket / Gambar Kerja/ Micro
digunakan Pekerjaan
Frekuensi / Keparahan / Map dan atau
No Risk Level
Personnel Likelihood Consequences - Deskripsi dari alur kerja
Tool/Safety Tools Tools Tag
Sequence of Basic Job Steps Hazard Consequence Involved Each Recommended Action (Jika kolom tidak mencukupi
will use Number
Job Step bisa boleh dilampirkan
terpisah)
1 Safety briefing sebelum Kurangnya informasi dan potensi Pekerjaan tidak dapat A. Papan DCU Melakukan DCU dan safety trigger sebelum
melakukan pekerjaan bahaya yang akan terjadi dimulai B. Papan safety dan seudah melakukan pekerjaan.
trigger 1 C 1D

2 Cek alat sebelum melakukan Tergores alat kerja pada saat proses Luka gores A. Scaffolding A Memastikan alat kerja sudah dicek oleh tim
pekerjaan pengechekan. B. Wire sling 3T mekanik dan berfungsi dengan baik
C Wire sling 16mm Menggunakan APD berupa sarung tangan
D Kunci ring pas 17 B tahan gores pada saat pengechekan.
E Kunci ring pas 19
F Kunci ring pas 27 2 3 D 3D
G Kunci ring pas 32
H Chain block 5T
I Sarung tangan
tahan gores

3 Cek material Ketidak tersediaan material yang akan Pekerjaan tidak dapat A WF 250 Melakukan kordinasi yang baik dengan team
digunakan dimulai sehinga shcedule 2 1 C 1C logistic.
mundur

4 Install scaffolding & whitesheet Terjatuh pada saat Fatality A Scaffolding A Memastikan pekerja memiliki lisensi TKBT
memasang saat scaffolding B Whitesheet II dan masih berlaku.
C Kunci pas B Melakukan koordnasi yang baik dengan
D Safety helmet sesama rekan kerja.
E Sarung tangan C Menggunakan APD berupa safety helmet,
tahan gores 4 2 A 2A sarung tangan tahan gores, full body
F Full body harness harness mencantolkan hook nya di dua sisi
Safety shoes yang berbeda dan safety shoes.
G

Tertimpa scaffolding pada saat A Kepala bocor A Safety helmet A Memastikan pekerja memiliki lisensi TKBT
melakukan pemasangan. B Patah tulang B Sarung tangan II dan masih berlaku.
tahan gores B Melakukan koordnasi yang baik dengan
C Full body harness sesama rekan kerja.
Safety helmet C Menggunakan APD berupa safety helmet,
D 4 2 B 2B sarung tangan tahan gores, full body
harness mencantolkan hook nya di dua sisi
yang berbeda dan safety shoes.

_x000D_ Internal
#
 Alat Kerja/Alat Jumlah Personil Work Method Statement
Nomor Tag (WMS) :
Tahapan Pekerjaan / Bahaya / Akibat / Safety yang Untuk Tiap Tahap Tindakan Pengendalian
Alat - Sket / Gambar Kerja/ Micro
digunakan Pekerjaan
Frekuensi / Keparahan / Map dan atau
No Risk Level
Personnel Likelihood Consequences - Deskripsi dari alur kerja
Tool/Safety Tools Tools Tag
Sequence of Basic Job Steps Hazard Consequence Involved Each Recommended Action (Jika kolom tidak mencukupi
will use Number
Job Step bisa boleh dilampirkan
terpisah)
Terjepit pada saat pemasangan A Luka gores Sarung tangan tahan Menggunakan APD berupa sarung tangan
B Luka sayat gores 4 3 D 3D tahan gores.

_x000D_ Internal
#
 Alat Kerja/Alat Jumlah Personil Work Method Statement
Nomor Tag (WMS) :
Tahapan Pekerjaan / Bahaya / Akibat / Safety yang Untuk Tiap Tahap Tindakan Pengendalian
Alat - Sket / Gambar Kerja/ Micro
digunakan Pekerjaan
Frekuensi / Keparahan / Map dan atau
No Risk Level
Personnel Likelihood Consequences - Deskripsi dari alur kerja
Tool/Safety Tools Tools Tag
Sequence of Basic Job Steps Hazard Consequence Involved Each Recommended Action (Jika kolom tidak mencukupi
will use Number
Job Step bisa boleh dilampirkan
terpisah)
5 Pemasangan angkur untuk Terjatuh pada saat melakukan Fatality A Bor tangan A Memastikan pekerja memiliki lisensi
labrang pekerjaan B Safety helm TKBT2 dan masih berlaku.
C Sarung tangan B Memastikan scaffolding sudah dicek oleh
tahan gores inspector dan diberi tag hijau.
2 2 A 2A
D Full body harness C Memastikan alat kerja sudah dicek oleh
Safety shoes mekanik dan diberi label.
E D Melakukan koordinasi yang baik dengan
sesama rekan kerja.
Tertusuk bor pada saat melakukan A Luka gores A Bor tangan E Menggunakan APD berupa safety helm,
pekerjaan B Luka sayat B Safety helm sarung tangan tahan gores, full body
C Sarung tangan harness dengan mencantolkan di dua sisi
tahan gores yang berbeda dan safety shoes.
2 3 D 3D
D Full body harness
Safety shoes
E

6 Dismantle steel structure Terjatuh pada saat melakukan Fatality A Chain block 5 ton A Memastikan pekerja sudah memiliki lisensi
pekerjaan Tali tambang TKBT2 dan masih berlaku.
B Safety helm B Memastikan scaffolding sudah dicek oleh
C Sarung tangan inspector dan diberi tag hijau.
D tahan gores C Memastikan area kerja dibarikade dan
Full body harness 4 2 A 2A tidak ada orang yang lalu lalang.
E Safety shoes D Memastikan tali tambang dan chain block
terpasang dengan kuat.
F E Melakukan koordinasi yang baik dengan
sesama rekan kerja.
F Menggunakan APD berupa safety helm,
Tertimpa material pada saat melakukan A Kepala bocor A Chain block 5 ton
sarung tangan tahan gores, full body
pekerjaan B Patah tulang Tali tambang
harness dengan mencantolkan di dua sisi
B Safety helm
yang berbeda dan safety shoes.
C Sarung tangan
D tahan gores
Full body harness 4 2 B 2B
E Safety shoes

Terjepit pada saat proses A Luka gores Sarung tangan tahan Menggunakan APD berupa sarung tangan
pembongkaran B Luka sayat gores 4 3 D 3D tahan gores.
7 Finishing & Cleaning Terjatuh, tergores, terjepit saat Tangan terluka, berdarah, Safety helmet, safety Menggunakan APD standar dengan lengkap
melakukan pekeraan kepala benjol, badan shoes, safety glove, dan benar sesuai dengan item dan area
memar, masker kerjanya. Menghindari titik jepit.

2 D 2D

JSA & WMS ini harus disosialisasikan kepada seluruh

pekerja yang terlibat & lakukan diskusi 2 arah sampai *Note 2 : Jika tahap pekerjaan termasuk High Risk (lihat *Note 3 : Tools atau alat harus diberikan tag number dan
*Note 1 list dibawah), wajib membuat Work Method Statement sticker uji layak
semua pekerja mengerti

No Nama Pekerja SIGN

1
Work Method Statement diberikan untuk pekerjaan High Risk, yaitu : Tools atau alat yang harus diberikan tag number diantaranya :
1. Pekerjaan Ruang Terbatas - Tools yang dipakai untuk pekerjaan panas [gerinda, trafo las]
2 2. Pekerjaan Panas - Tools yang dipakai untuk pekerjaan konstruksi [jack hammer]
3. Pekerjaan Ketinggian - Tools/proteksi safety berkenaan dengan pekerjaan High Risk
4. Pekerjaan Listrik
3
5. Pekerjaan Pengangkatan/Pengangkutan dengan menggunakan bantuan
alat berat [Forklift ; Crane ; Roller Tank ; dll]
4

_x000D_ Internal
#
 Work Method Statement diberikan untuk pekerjaan High Risk, yaituAlat
: Kerja/Alat Tools atau alat yang harusPersonil
Jumlah diberikan tag number diantaranya : Work Method Statement
1. Pekerjaan Ruang Terbatas Nomor Tagdipakai untuk pekerjaan panas [gerinda, trafo las]
- Tools yang (WMS) :
Tahapan Pekerjaan / Bahaya
2. Pekerjaan Panas / Akibat / Safety yang Untuk Tiap Tahap Tindakan Pengendalian
- Tools
Alatyang dipakai untuk pekerjaan konstruksi [jack hammer] - Sket / Gambar Kerja/ Micro
3. Pekerjaan Ketinggian digunakan Pekerjaan
- Tools/proteksi safety berkenaan denganFrekuensi
pekerjaan /High RiskKeparahan /
No 4. Pekerjaan Listrik Risk Level Map dan atau
Personnel Likelihood Consequences - Deskripsi dari alur kerja
5. Pekerjaan Pengangkatan/Pengangkutan dengan menggunakan Tool/Safety
bantuan Tools Tools Tag
Sequence of Basic Job Steps Hazard
alat berat [Forklift Consequence
; Crane ; Roller Tank ; dll] Involved Each Recommended Action (Jika kolom tidak mencukupi
will use Number
Job Step bisa boleh dilampirkan
terpisah)
5

_x000D_ Internal
#
 -
Mesi
n
Rese
rvoir

1D
-
Mesi
n
boxer
2C
-
Mesi
n
Over
wrap
per
3B
-
Mesi
n
wrap
per
4A

_x000D_ Internal
#