LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA

Puskesmas : Rawat Inap Purwodadi Bulan : Januari

Alamat/ telp : Jl. Merdeka Barat, ds Purwodadi, Tungkal Hulu Tahun : 2023

Penerimaan Pengeluaran
Total Persedian No Batch
No Nama Sediaan Persedian Awal Nama Pasien/
Tgl dari Jumlah Persediaan Tanggal/ No Jumlah Akhir & ED
Alamat
resep
1 Kodein HCL 10 mg Tablet 0 0 0 0
2 Kodein HCL 20 mg Tablet 0 0 0 0
3 Phetidin 50 mg/ml ampul 0 0 0 0

Purwodadi, 30 Januari 2023

Mengetahui Penanggung jawab Apotek

dr. Lindo Siagian, MKM Cicilia Oktari, S.Farm., Apt

Nip. 19740324 2006 04 1010 NIP: 198410042015022001
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI OBAT KERAS TERTENTU
Kabupaten : Tanjung Jabung Barat Bulan : Januari
Alamat/ telp : Purwodadi Tahun : 2023
Provinsi : Jambi
PERSEDIAN PENERIMAAN PENGURANGAN
No NAMA SEDIAAN JADI SATUAN AWAL JUMLAH PERSEDIAAN No Batch & ED
Tanggal Nomor Sumber Jumlah KESELURUHAN Tanggal / No Jumlah AKHIR BULAN
BULAN Faktur Faktur Resep Nama Pasien/ Alamat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = (4+8) 10 11 12 13 = ( 9-12) 14
1 Alprazolam 0,5 mg tablet 0 0 0 0
2 Alprazolam 0,25 mg tablet 0 0 0 0
3 Alprazolam 1 mg tablet 0 0 0 0
4 Diazepam 2 mg tablet 282 282 0 282
5 Diazepam 5 mg tablet 0 0 0 0
6 Diazepam inj ampul 0 0 0 0
7 Melozepam 0,5 mg tablet 0 0 0 0
8 Lorazepam 2 mg tablet 0 0 0 0
9 Fenobarbital 100 mg tablet 0 0 0 0
10 Fenobarbital 30 mg tablet 0 0 0 0
11 Fenobarbital inj ampul 30 30 0 30
28-Jan-23 IFK 10 2-Jan-23 An. Dean 1
12 Stesolid rectal 10 mg/2,5 ml tube 3 13 11
29-Jan-23 AN. Cloe 1
13 Stesolid rectal 5 mg/2,5 ml tube 0 0 0 0

Purwodadi, 30 Januari 2023

Mengetahui Penanggung jawab Apotek

dr. Lindo Siagian, MKM Cicilia Oktari, S.Farm., Apt

Nip. 19740324 2006 04 1010 NIP: 198410042015022001
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA

Puskesmas : Rawat Inap Purwodadi Bulan : Februari

Alamat/ telp : Jl. Merdeka Barat, ds Purwodadi, Tungkal Hulu Tahun : 2023

Penerimaan Pengeluaran
Total Persedian No Batch
No Nama Sediaan Persedian Awal Nama Pasien/
Tgl dari Jumlah Persediaan Tanggal/ No Jumlah Akhir & ED
Alamat
resep
1 Kodein HCL 10 mg Tablet 0 0 0 0
2 Kodein HCL 20 mg Tablet 0 0 0 0
3 Phetidin 50 mg/ml ampul 0 0 0 0

Purwodadi, 28 Februari 2023

Mengetahui Penanggung jawab Apotek

dr. Lindo Siagian, MKM Cicilia Oktari, S.Farm., Apt

Nip. 19740324 2006 04 1010 NIP: 198410042015022001
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI OBAT KERAS TERTENTU
Kabupaten : Tanjung Jabung Barat Bulan : Februari
Alamat/ telp : Purwodadi Tahun : 2023
Provinsi : Jambi
PERSEDIAN PENERIMAAN PENGURANGAN
No NAMA SEDIAAN JADI SATUAN AWAL JUMLAH PERSEDIAAN No Batch & ED
Tanggal Nomor Sumber Jumlah KESELURUHAN Tanggal / No Jumlah AKHIR BULAN
BULAN Faktur Faktur Resep Nama Pasien/ Alamat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = (4+8) 10 11 12 13 = ( 9-12) 14
1 Alprazolam 0,5 mg tablet 0 0 0 0
2 Alprazolam 0,25 mg tablet 0 0 0 0
3 Alprazolam 1 mg tablet 0 0 0 0
4 Diazepam 2 mg tablet 282 282 7-Feb-23 Tn. Elnababan 20 262
5 Diazepam 5 mg tablet 0 0 0 0
6 Diazepam inj ampul 0 4-Jan-23 10 10 0 0
7 Melozepam 0,5 mg tablet 0 0 0 0
8 Lorazepam 2 mg tablet 0 0 0 0
9 Fenobarbital 100 mg tablet 0 0 0 0
10 Fenobarbital 30 mg tablet 0 0 0 0
11 Fenobarbital inj ampul 30 3-Jan-23 Program 8 38 0 30
12 Stesolid rectal 10 mg/2,5 ml tube 11 11 11
13 Stesolid rectal 5 mg/2,5 ml tube 0 0 0 0

Purwodadi, 28 Februari 2023

Mengetahui Penanggung jawab Apotek

dr. Lindo Siagian, MKM Cicilia Oktari, S.Farm., Apt

Nip. 19740324 2006 04 1010 NIP: 198410042015022001
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA

Puskesmas : Rawat Inap Purwodadi Bulan : Maret

Alamat/ telp : Jl. Merdeka Barat, ds Purwodadi, Tungkal Hulu Tahun : 2023

Penerimaan Pengeluaran
Total Persedian No Batch
No Nama Sediaan Persedian Awal Nama Pasien/
Tgl dari Jumlah Persediaan Tanggal/ No Jumlah Akhir & ED
Alamat
resep
1 Kodein HCL 10 mg Tablet 0 0 0 0
2 Kodein HCL 20 mg Tablet 0 0 0 0
3 Phetidin 50 mg/ml ampul 0 0 0 0

Purwodadi, 31 Maret 2023

Mengetahui Penanggung jawab Apotek

dr. Lindo Siagian, MKM Cicilia Oktari, S.Farm., Apt

Nip. 19740324 2006 04 1010 NIP: 198410042015022001
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI OBAT KERAS TERTENTU
Kabupaten : Tanjung Jabung Barat Bulan : Maret
Alamat/ telp : Purwodadi Tahun : 2023
Provinsi : Jambi
PERSEDIAN PENERIMAAN PENGURANGAN
No NAMA SEDIAAN JADI SATUAN AWAL JUMLAH PERSEDIAAN No Batch & ED
Tanggal Nomor Sumber Jumlah KESELURUHAN Tanggal / No Jumlah AKHIR BULAN
BULAN Faktur Faktur Resep Nama Pasien/ Alamat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = (4+8) 10 11 12 13 = ( 9-12) 14
1 Alprazolam 0,5 mg tablet 0 0 0 0
2 Alprazolam 0,25 mg tablet 0 0 0 0
3 Alprazolam 1 mg tablet 0 0 0 0
4 Diazepam 2 mg tablet 262 262 0 262
5 Diazepam 5 mg tablet 0 0 0 0
6 Diazepam inj ampul 10 10 0 10
7 Melozepam 0,5 mg tablet 0 0 0 0
8 Lorazepam 2 mg tablet 0 0 0 0
9 Fenobarbital 100 mg tablet 0 0 0 0
10 Fenobarbital 30 mg tablet 0 0 0 0
11 Fenobarbital inj ampul 38 38 0 38
12 Stesolid rectal 10 mg/2,5 ml tube 11 4-Mar-23 IFK 5 16 0 16
13 Stesolid rectal 5 mg/2,5 ml tube 0 4-Mar-23 IFK 5 5 0 5

Purwodadi, 31 Maret 2023

Mengetahui Penanggung jawab Apotek

dr. Lindo Siagian, MKM Cicilia Oktari, S.Farm., Apt

Nip. 19740324 2006 04 1010 NIP: 198410042015022001
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA

Puskesmas : Rawat Inap Purwodadi Bulan : April

Alamat/ telp : Jl. Merdeka Barat, ds Purwodadi, Tungkal Hulu Tahun : 2023

Penerimaan Pengeluaran
Total Persedian No Batch
No Nama Sediaan Persedian Awal Nama Pasien/
Tgl dari Jumlah Persediaan Tanggal/ No Jumlah Akhir & ED
Alamat
resep
1 Kodein HCL 10 mg Tablet 0 0 0 0
2 Kodein HCL 20 mg Tablet 0 0 0 0
3 Phetidin 50 mg/ml ampul 0 0 0 0

Purwodadi, 29 April 2023

Mengetahui Penanggung jawab Apotek

dr. Lindo Siagian, MKM Cicilia Oktari, S.Farm., Apt

Nip. 19740324 2006 04 1010 NIP: 198410042015022001
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI OBAT KERAS TERTENTU
Kabupaten : Tanjung Jabung Barat Bulan : April
Alamat/ telp : Purwodadi Tahun : 2023
Provinsi : Jambi
PERSEDIAN PENERIMAAN PENGURANGAN
No NAMA SEDIAAN JADI SATUAN AWAL JUMLAH PERSEDIAAN No Batch & ED
Tanggal Nomor Sumber Jumlah KESELURUHAN Tanggal / No Jumlah AKHIR BULAN
BULAN Faktur Faktur Resep Nama Pasien/ Alamat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = (4+8) 10 11 12 13 = ( 9-12) 14
1 Alprazolam 0,5 mg tablet 0 0 0 0
2 Alprazolam 0,25 mg tablet 0 0 0 0
3 Alprazolam 1 mg tablet 0 0 0 0

4 Diazepam 2 mg tablet 262 Ny. Ngalutrisa Sembiring/ 257

262 24-Apr-23 PT. Mitra 5
5 Diazepam 5 mg tablet 0 0 0 0
6 Diazepam inj ampul 10 10 0 10
7 Melozepam 0,5 mg tablet 0 0 0 0
8 Lorazepam 2 mg tablet 0 0 0 0
9 Fenobarbital 100 mg tablet 0 0 0 0
10 Fenobarbital 30 mg tablet 0 0 0 0
11 Fenobarbital inj ampul 38 38 0 38
12 Stesolid rectal 10 mg/2,5 ml tube 16 16 0 16
13 Stesolid rectal 5 mg/2,5 ml tube 10 10 0 10

Purwodadi, 31 Maret 2023

Mengetahui Penanggung jawab Apotek

dr. Lindo Siagian, MKM Cicilia Oktari, S.Farm., Apt

Nip. 19740324 2006 04 1010 NIP: 198410042015022001
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA

Puskesmas : Rawat Inap Purwodadi Bulan : MEI

Alamat/ telp : Jl. Merdeka Barat, ds Purwodadi, Tungkal Hulu Tahun : 2023

Penerimaan Pengeluaran
Total Persedian No Batch
No Nama Sediaan Persedian Awal Nama Pasien/
Tgl dari Jumlah Persediaan Tanggal/ No Jumlah Akhir & ED
Alamat
resep
1 Kodein HCL 10 mg Tablet 0 0 0 0
2 Kodein HCL 20 mg Tablet 0 0 0 0
3 Phetidin 50 mg/ml ampul 0 0 0 0

Purwodadi, 31 Mei 2023

Mengetahui Penanggung jawab Apotek

dr. Lindo Siagian, MKM Cicilia Oktari, S.Farm., Apt

Nip. 19740324 2006 04 1010 NIP: 198410042015022001
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI OBAT KERAS TERTENTU
Kabupaten : Tanjung Jabung Barat Bulan : Mei
Alamat/ telp : Purwodadi Tahun : 2023
Provinsi : Jambi
PERSEDIAN PENERIMAAN PENGURANGAN
No NAMA SEDIAAN JADI SATUAN AWAL JUMLAH PERSEDIAAN No Batch & ED
Tanggal Nomor Sumber Jumlah KESELURUHAN Tanggal / No Jumlah AKHIR BULAN
BULAN Faktur Faktur Resep Nama Pasien/ Alamat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = (4+8) 10 11 12 13 = ( 9-12) 14
1 Alprazolam 0,5 mg tablet 0 0 0 0
2 Alprazolam 0,25 mg tablet 0 0 0 0
3 Alprazolam 1 mg tablet 0 0 0 0

4 Diazepam 2 mg tablet 257 Tn. Mustofa/ 68 thn/ 252

257 9-May-23 pasar 5
5 Diazepam 5 mg tablet 0 0 0 0
6 Diazepam inj ampul 10 4-Mar-23 IFK 30 40 0 40
7 Melozepam 0,5 mg tablet 0 0 0 0
8 Lorazepam 2 mg tablet 0 0 0 0
9 Fenobarbital 100 mg tablet 0 0 0 0
10 Fenobarbital 30 mg tablet 0 0 0 0
11 Fenobarbital inj ampul 38 38 31 mei 2023 ED 30 8
12 Stesolid rectal 10 mg/2,5 ml tube 16 16 0 16
13 Stesolid rectal 5 mg/2,5 ml tube 10 10 0 10

Purwodadi, 31 Mei 2023

Mengetahui Penanggung jawab Apotek

dr. Lindo Siagian, MKM Cicilia Oktari, S.Farm., Apt

Nip. 19740324 2006 04 1010 NIP: 198410042015022001
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA

Puskesmas : Rawat Inap Purwodadi Bulan : Juni

Alamat/ telp : Jl. Merdeka Barat, ds Purwodadi, Tungkal Hulu Tahun : 2023

Penerimaan Pengeluaran
Total Persedian No Batch
No Nama Sediaan Persedian Awal Nama Pasien/
Tgl dari Jumlah Persediaan Tanggal/ No Jumlah Akhir & ED
Alamat
resep
1 Kodein HCL 10 mg Tablet 0 0 0 0
2 Kodein HCL 20 mg Tablet 0 0 0 0
3 Phetidin 50 mg/ml ampul 0 0 0 0

Purwodadi, 26 juni 2023

Mengetahui Penanggung jawab Apotek

dr. Lindo Siagian, MKM Cicilia Oktari, S.Farm., Apt

Nip. 19740324 2006 04 1010 NIP: 198410042015022001
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI OBAT KERAS TERTENTU
Kabupaten : Tanjung Jabung Barat Bulan : Juni
Alamat/ telp : Purwodadi Tahun : 2023
Provinsi : Jambi
PERSEDIAN PENERIMAAN PENGURANGAN
No NAMA SEDIAAN JADI SATUAN AWAL JUMLAH PERSEDIAAN No Batch & ED
Tanggal Nomor Sumber Jumlah KESELURUHAN Tanggal / No Jumlah AKHIR BULAN
BULAN Faktur Faktur Resep Nama Pasien/ Alamat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = (4+8) 10 11 12 13 = ( 9-12) 14
1 Alprazolam 0,5 mg tablet 0 0 0 0
2 Alprazolam 0,25 mg tablet 0 0 0 0
3 Alprazolam 1 mg tablet 0 0 0 0

4 Diazepam 2 mg tablet 252 Tn. Mustofa/ 68 thn/ 242

252 13-Jun-23 pasar 10
5 Diazepam 5 mg tablet 0 0 0 0
6 Diazepam inj ampul 40 40 0 40
7 Melozepam 0,5 mg tablet 0 0 0 0
8 Lorazepam 2 mg tablet 0 0 0 0
9 Fenobarbital 100 mg tablet 0 0 0 0
10 Fenobarbital 30 mg tablet 0 0 0 0
11 Fenobarbital inj ampul 8 8 0 8
An. Ahmad Maulan/ 4th/
12 Stesolid rectal 10 mg/2,5 ml tube 16 16 20-Jun-23 1 15
jln durian
13 Stesolid rectal 5 mg/2,5 ml tube 10 10 0 10

Purwodadi, 26 Juni 2023

Mengetahui Penanggung jawab Apotek

dr. Lindo Siagian, MKM Cicilia Oktari, S.Farm., Apt

Nip. 19740324 2006 04 1010 NIP: 198410042015022001
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA

Puskesmas : Rawat Inap Purwodadi Bulan : Juli

Alamat/ telp : Jl. Merdeka Barat, ds Purwodadi, Tungkal Hulu Tahun : 2023

Penerimaan Pengeluaran
Total Persedian No Batch
No Nama Sediaan Persedian Awal Nama Pasien/
Tgl dari Jumlah Persediaan Tanggal/ No Jumlah Akhir & ED
Alamat
resep
1 Kodein HCL 10 mg Tablet 0 0 0 0
2 Kodein HCL 20 mg Tablet 0 0 0 0
3 Phetidin 50 mg/ml ampul 0 0 0 0

Purwodadi, 30 Juli 2023

Mengetahui Penanggung jawab Apotek

dr. Lindo Siagian, MKM Cicilia Oktari, S.Farm., Apt

Nip. 19740324 2006 04 1010 NIP: 198410042015022001
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI OBAT KERAS TERTENTU
Kabupaten : Tanjung Jabung Barat Bulan : Juli
Alamat/ telp : Purwodadi Tahun : 2023
Provinsi : Jambi
PERSEDIAN PENERIMAAN PENGURANGAN
No NAMA SEDIAAN JADI SATUAN AWAL JUMLAH PERSEDIAAN No Batch & ED
Tanggal Nomor Sumber Jumlah KESELURUHAN Tanggal / No Jumlah AKHIR BULAN
BULAN Faktur Faktur Resep Nama Pasien/ Alamat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = (4+8) 10 11 12 13 = ( 9-12) 14
1 Alprazolam 0,5 mg tablet 0 0 0 0
2 Alprazolam 0,25 mg tablet 0 0 0 0
3 Alprazolam 1 mg tablet 0 0 0 0

4 Diazepam 2 mg tablet 242 Tn. Mustofa/ 68 thn/ 232

242 3-Jul-23 pasar 10
5 Diazepam 5 mg tablet 0 0 0 0
6 Diazepam inj ampul 40 40 28-Jul-23 ed 40 0
7 Melozepam 0,5 mg tablet 0 0 0 0
8 Lorazepam 2 mg tablet 0 0 0 0
9 Fenobarbital 100 mg tablet 0 0 0 0
10 Fenobarbital 30 mg tablet 0 0 0 0
11 Fenobarbital inj ampul 8 8 0 8
10-Jul-23 An. Reihan 1
12 Stesolid rectal 10 mg/2,5 ml tube 15 15 15-Jul-23 An. Nabil 1 12
22-Jul-23 An. Naomi 1
18-Jul-23 An. M. Rifki 1
13 Stesolid rectal 5 mg/2,5 ml tube 10 10 8
22-Jul-23 An. Naomi 1

Purwodadi, 31 Juli 2023

Mengetahui Penanggung jawab Apotek

dr. Lindo Siagian, MKM Cicilia Oktari, S.Farm., Apt

Nip. 19740324 2006 04 1010 NIP: 198410042015022001
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA

Puskesmas : Rawat Inap Purwodadi Bulan : Agustus

Alamat/ telp : Jl. Merdeka Barat, ds Purwodadi, Tungkal Hulu Tahun : 2023

Penerimaan Pengeluaran
Total Persedian No Batch
No Nama Sediaan Persedian Awal Nama Pasien/
Tgl dari Jumlah Persediaan Tanggal/ No Jumlah Akhir & ED
Alamat
resep
1 Kodein HCL 10 mg Tablet 0 0 0 0
2 Kodein HCL 20 mg Tablet 0 0 0 0
3 Phetidin 50 mg/ml ampul 0 0 0 0

Purwodadi, 31 Agsutus 2023

Mengetahui Penanggung jawab Apotek

dr. Lindo Siagian, MKM Cicilia Oktari, S.Farm., Apt

Nip. 19740324 2006 04 1010 NIP: 198410042015022001
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI OBAT KERAS TERTENTU
Kabupaten : Tanjung Jabung Barat Bulan : Agustus
Alamat/ telp : Purwodadi Tahun : 2023
Provinsi : Jambi
PERSEDIAN PENERIMAAN PENGURANGAN
No NAMA SEDIAAN JADI SATUAN AWAL JUMLAH PERSEDIAAN No Batch & ED
Tanggal Nomor Sumber Jumlah KESELURUHAN Tanggal / No Jumlah AKHIR BULAN
BULAN Faktur Faktur Resep Nama Pasien/ Alamat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = (4+8) 10 11 12 13 = ( 9-12) 14
1 Alprazolam 0,5 mg tablet 0 0 0 0
2 Alprazolam 0,25 mg tablet 0 0 0 0
3 Alprazolam 1 mg tablet 0 0 0 0
4 Diazepam 2 mg tablet 232 232 0 232
5 Diazepam 5 mg tablet 0 0 0 0
6 Diazepam inj ampul 0 0 0 0
7 Melozepam 0,5 mg tablet 0 0 0 0
8 Lorazepam 2 mg tablet 0 0 0 0
9 Fenobarbital 100 mg tablet 0 0 0 0
10 Fenobarbital 30 mg tablet 0 0 0 0
11 Fenobarbital inj ampul 8 8 21-Aug-23 Tn. Sunarto, KM 18 1 7
12 Stesolid rectal 10 mg/2,5 ml tube 12 12 0 12
13 Stesolid rectal 5 mg/2,5 ml tube 8 8 24-Aug-23 An. Ira, Pecahan Blok E 1 7

Purwodadi, 31 Agustus 2023

Mengetahui Penanggung jawab Apotek

dr. Lindo Siagian, MKM Cicilia Oktari, S.Farm., Apt

Nip. 19740324 2006 04 1010 NIP: 198410042015022001
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA

Puskesmas : Rawat Inap Purwodadi Bulan : September

Alamat/ telp : Jl. Merdeka Barat, ds Purwodadi, Tungkal Hulu Tahun : 2023

Penerimaan Pengeluaran
Total Persedian No Batch
No Nama Sediaan Persedian Awal Nama Pasien/
Tgl dari Jumlah Persediaan Tanggal/ No Jumlah Akhir & ED
Alamat
resep
1 Kodein HCL 10 mg Tablet 0 0 0 0
2 Kodein HCL 20 mg Tablet 0 0 0 0
3 Phetidin 50 mg/ml ampul 0 0 0 0

Purwodadi, 30 September 2023

Mengetahui Penanggung jawab Apotek

dr. Lindo Siagian, MKM Cicilia Oktari, S.Farm., Apt

Nip. 19740324 2006 04 1010 NIP: 198410042015022001
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI OBAT KERAS TERTENTU
Kabupaten : Tanjung Jabung Barat Bulan : September
Alamat/ telp : Purwodadi Tahun : 2023
Provinsi : Jambi
PERSEDIAN PENERIMAAN PENGURANGAN
No NAMA SEDIAAN JADI SATUAN AWAL JUMLAH PERSEDIAAN No Batch & ED
Tanggal Nomor Sumber Jumlah KESELURUHAN Tanggal / No Jumlah AKHIR BULAN
BULAN Faktur Faktur Resep Nama Pasien/ Alamat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = (4+8) 10 11 12 13 = ( 9-12) 14
1 Alprazolam 0,5 mg tablet 0 0 0 0
2 Alprazolam 0,25 mg tablet 0 0 0 0
3 Alprazolam 1 mg tablet 0 0 0 0
4 Diazepam 2 mg tablet 232 232 0 232
5 Diazepam 5 mg tablet 0 0 0 0
6 Diazepam inj ampul 0 0 0 0
7 Melozepam 0,5 mg tablet 0 0 0 0
8 Lorazepam 2 mg tablet 0 0 0 0
9 Fenobarbital 100 mg tablet 0 0 0 0
10 Fenobarbital 30 mg tablet 0 0 0 0
11 Fenobarbital inj ampul 7 7 0 7
12 Stesolid rectal 10 mg/2,5 ml tube 12 12 0 12
13 Stesolid rectal 5 mg/2,5 ml tube 7 7 0 7

Purwodadi, 30 September 2023

Mengetahui Penanggung jawab Apotek

dr. Lindo Siagian, MKM Cicilia Oktari, S.Farm., Apt

Nip. 19740324 2006 04 1010 NIP: 198410042015022001
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA

Puskesmas : Rawat Inap Purwodadi Bulan : Oktober

Alamat/ telp : Jl. Merdeka Barat, ds Purwodadi, Tungkal Hulu Tahun : 2022

Penerimaan Pengeluaran
Total Persedian No Batch
No Nama Sediaan Persedian Awal Nama Pasien/
Tgl dari Jumlah Persediaan Tanggal/ No Jumlah Akhir & ED
Alamat
resep
1 Kodein HCL 10 mg Tablet 0 0 0 0
2 Kodein HCL 20 mg Tablet 0 0 0 0
3 Phetidin 50 mg/ml ampul 0 0 0 0

Purwodadi, 31 Oktober 2022

Mengetahui Penanggung jawab Apotek

dr. Lindo Siagian, MKM Cicilia Oktari, S.Farm., Apt

Nip. 19740324 2006 04 1010 NIP: 198410042015022001
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI OBAT KERAS TERTENTU
Kabupaten : Tanjung Jabung Barat Bulan : Oktober
Alamat/ telp : Purwodadi Tahun : 2022
Provinsi : Jambi
PERSEDIAN PENERIMAAN PENGURANGAN
No NAMA SEDIAAN JADI SATUAN AWAL JUMLAH PERSEDIAAN No Batch & ED
Tanggal Nomor Sumber Jumlah KESELURUHAN Tanggal / No Nama Pasien/ Jumlah AKHIR BULAN
BULAN Faktur Faktur Resep Alamat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = (4+8) 10 11 12 13 = ( 9-12) 14
1 Alprazolam 0,5 mg tablet 0 0 0 0
2 Alprazolam 0,25 mg tablet 0 0 0 0
3 Alprazolam 1 mg tablet 0 0 0 0
4 Diazepam 2 mg tablet 287 287 0 287
5 Diazepam 5 mg tablet 0 0 0 0
6 Diazepam inj ampul 0 0 0 0
7 Melozepam 0,5 mg tablet 0 0 0 0
8 Lorazepam 2 mg tablet 0 0 0 0
9 Fenobarbital 100 mg tablet 0 0 0 0
10 Fenobarbital 30 mg tablet 0 0 0 0
11 Fenobarbital inj ampul 30 30 0 30
12 Stesolid rectal 10 mg/2,5 ml tube 0 28-Oct-22 Dinkes 5 5 0 5
12-Oct-22 An. Liza, Mitra 1
13 Stesolid rectal 5 mg/2,5 ml tube 3 3 15-Oct-22 An. Ahmad 1 0
29-Oct-22 An. M.Afizi 1

Purwodadi, 31 Oktober 2022

Mengetahui Penanggung jawab Apotek

dr. Lindo Siagian, MKM Cicilia Oktari, S.Farm., Apt

Nip. 19740324 2006 04 1010 NIP: 198410042015022001
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA

Puskesmas : Rawat Inap Purwodadi Bulan : November

Alamat/ telp : Jl. Merdeka Barat, ds Purwodadi, Tungkal Hulu Tahun : 2022

Penerimaan Pengeluaran
Total Persedian No Batch
No Nama Sediaan Persedian Awal Nama Pasien/
Tgl dari Jumlah Persediaan Tanggal/ No Jumlah Akhir & ED
Alamat
resep
1 Kodein HCL 10 mg Tablet 0 0 0 0
2 Kodein HCL 20 mg Tablet 0 0 0 0
3 Phetidin 50 mg/ml ampul 0 0 0 0

Purwodadi, 30 November 2022

Mengetahui Penanggung jawab Apotek

dr. Lindo Siagian, MKM Cicilia Oktari, S.Farm., Apt

Nip. 19740324 2006 04 1010 NIP: 198410042015022001
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI OBAT KERAS TERTENTU
Kabupaten : Tanjung Jabung Barat Bulan : November
Alamat/ telp : Purwodadi Tahun : 2022
Provinsi : Jambi
PERSEDIAN PENERIMAAN PENGURANGAN
No NAMA SEDIAAN JADI SATUAN AWAL JUMLAH PERSEDIAAN No Batch & ED
Tanggal Nomor Sumber Jumlah KESELURUHAN Tanggal / No Jumlah AKHIR BULAN
BULAN Faktur Faktur Resep Nama Pasien/ Alamat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = (4+8) 10 11 12 13 = ( 9-12) 14
1 Alprazolam 0,5 mg tablet 0 0 0 0
2 Alprazolam 0,25 mg tablet 0 0 0 0
3 Alprazolam 1 mg tablet 0 0 0 0
4 Diazepam 2 mg tablet 287 287 15-Nov-22 An. Sabna/ Jl. Flamboyan 5 282
5 Diazepam 5 mg tablet 0 0 0 0
6 Diazepam inj ampul 0 0 0 0
7 Melozepam 0,5 mg tablet 0 0 0 0
8 Lorazepam 2 mg tablet 0 0 0 0
9 Fenobarbital 100 mg tablet 0 0 0 0
10 Fenobarbital 30 mg tablet 0 0 0 0
11 Fenobarbital inj ampul 30 30 0 30
12 Stesolid rectal 10 mg/2,5 ml tube 5 5 0 5
13 Stesolid rectal 5 mg/2,5 ml tube 0 0 0 0

Purwodadi, 30 November 2022

Mengetahui Penanggung jawab Apotek

dr. Lindo Siagian, MKM Cicilia Oktari, S.Farm., Apt

Nip. 19740324 2006 04 1010 NIP: 198410042015022001
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA

Puskesmas : Rawat Inap Purwodadi Bulan : Desember

Alamat/ telp : Jl. Merdeka Barat, ds Purwodadi, Tungkal Hulu Tahun : 2022

Penerimaan Pengeluaran
Total Persedian No Batch
No Nama Sediaan Persedian Awal Nama Pasien/
Tgl dari Jumlah Persediaan Tanggal/ No Jumlah Akhir & ED
Alamat
resep
1 Kodein HCL 10 mg Tablet 0 0 0 0
2 Kodein HCL 20 mg Tablet 0 0 0 0
3 Phetidin 50 mg/ml ampul 0 0 0 0

Purwodadi, 30 Desember 2022

Mengetahui Penanggung jawab Apotek

dr. Lindo Siagian, MKM Cicilia Oktari, S.Farm., Apt

Nip. 19740324 2006 04 1010 NIP: 198410042015022001
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI OBAT KERAS TERTENTU
Kabupaten : Tanjung Jabung Barat Bulan : Desember
Alamat/ telp : Purwodadi Tahun : 2022
Provinsi : Jambi
PERSEDIAN PENERIMAAN PENGURANGAN
No NAMA SEDIAAN JADI SATUAN AWAL JUMLAH PERSEDIAAN No Batch & ED
Tanggal Nomor Sumber Jumlah KESELURUHAN Tanggal / No Jumlah AKHIR BULAN
BULAN Faktur Faktur Resep Nama Pasien/ Alamat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = (4+8) 10 11 12 13 = ( 9-12) 14
1 Alprazolam 0,5 mg tablet 0 0 0 0
2 Alprazolam 0,25 mg tablet 0 0 0 0
3 Alprazolam 1 mg tablet 0 0 0 0
4 Diazepam 2 mg tablet 282 282 0 282
5 Diazepam 5 mg tablet 0 0 0 0
6 Diazepam inj ampul 0 0 0 0
7 Melozepam 0,5 mg tablet 0 0 0 0
8 Lorazepam 2 mg tablet 0 0 0 0
9 Fenobarbital 100 mg tablet 0 0 0 0
10 Fenobarbital 30 mg tablet 0 0 0 0
11 Fenobarbital inj ampul 30 30 0 30
19-Dec-22 An. M.Faki, jln Mawar 1
12 Stesolid rectal 10 mg/2,5 ml tube 5 5 3
19-Dec-22 An. Ny. Kasien, Jl. Pisang 1
13 Stesolid rectal 5 mg/2,5 ml tube 0 0 0 0

Purwodadi, 30 Desember 2022

Mengetahui Penanggung jawab Apotek

dr. Lindo Siagian, MKM Cicilia Oktari, S.Farm., Apt

Nip. 19740324 2006 04 1010 NIP: 198410042015022001