No.

RM : Tanggal :
PUSKESMAS DAYA UTAMA Nama : Waktu :
Umur :
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN
DATA SUBJEKTIF
1 Keluhan Utama:

2 Ria!at
Ria!at Men"
Men"t#ua"i
t#ua"i
Umur Me
Umur Mennar
arch
che
e :.
:...
....
....
....
....
....
....
..
Lama Haid :................ Teratur / Tidak Teratur
Haid Terakhir :............... Taksiran Partus : ...............
Umur KeKehamilan : .............. Pekan
$ Ria!at
Ria!at Kehamilan % Pe#
Pe#"alinan
"alinan % Ni&a" !an' lalu
Umur !enis
No Tanggal / Tahun Tempat Penolong Penulit !K/""L Ket
Kehamilan Persalinan

#
$
%
&
'

( Kehamilan Se)a#an
Se)a#an'
'

* P A
( ) $* minggu ( Muntah ( Perdarahan
( Ne
Neri
ri Perut
Perut

( + $* minggu ( Pusing ( ,akit Kepala

( ( Per
Perdar
darahan
ahan
Neri Perut ( Ne
Neri
ri Ulu ha-
ha-
' Ria!at KB ( Pil ( ,un-k # "ulan Keluhan :
( U
U ( ,,u
un-k % "ulan
( M0W
M0W ( 1la
1lami
mi 2Kalen
2Kalender
der/,e
/,engg
nggama
ama Terp
erputu
utus3
s3
( M0P ( mplan
+ Ria!at
Ria!at Pen!a)it, Pen'
Pen'-.atan
-.atan /an Ale#'i
Ri4aat
Ri4aat 1lergi 05at dan Makanan : ( Tidak 1da
( 1da6 ,e5utkan ...........................
............. ............................
...........................
.............
Ri4aat
Ri4aat Pengo5atan 2termasuk o5at ang sedang dikonsums
dikonsumsii dalam # 5ulan terakhir3
( Tidak 1da
( 1da6 ,e5utkan Nama 05at osis Terakhir Konsumsi
............................. .............. .................................
............................. .............. .................................

............................. .............. .................................

Ri4aat Penakit
( Hipertensi ( 1sma ( !antung ( M ( T" ( Ke7ang ( 1nemia ( P8"
( 8klampsia ( 8pilepsi
( Lain 9 Lain .............................
............................................
.............................
.............................
..............................
.............................
............................
..............
0 Ria!at
Ria!at P"i)
P"i)-"-"ial
-"-"ial
,tatus Perka4inan ( Ka4in ( Tidak Ka4in
Ka4in Umur :
,uami Umur :
Usia Perka4inan :
Tinggal dengan : ( ,u
,uami ( 1
1n
nak ( ,,e
endiri ( 0r
0rang Tua
( amili Lain ...........................
............. ............................
............................
..................
....
,tatus 8mosional: ( Normal ( Tertekan ( ;emas
( Tidak ,emangat ( epresi ( ,ulit Tidur
Kecurigaan Masalah Psikososial ang lain : .......................................................................
DATA OBJEKTIF
1 Peme#i)"aan
Peme#i)"aan Umum /an ant#--met#i
ant#--met#i
Keadaan Umum : ( ,adar ( ,omnolen ( 1pa- ( Koma
Tekanan arah : mmHg P: </mnt
"" ,e5elum Hamil: kg N: </mnt
"erat "adan Hamil: kg ,: =c
Tinggi "adan : cm LL1 : cm

2 Mata : ( 1nemis ( Pandangan Ka5ur ( Penglihatan >anda

ada : Keadaan pu-ng susu : 1,  : Kelainan Lain :
8ktremitas : 8dema Tungkai : ...... / ........ Re?eks Patella : .../...

$ Peme#i)"aan
Peme#i)"aan O."tet#i)
O."tet#i)
Leopold  : H, :
Leopold  : !! : </mnt ( Reguler
Leopold  : ( rreguler
Leopold @ :

Pemeriksaan alam: @ulAa : Presentase :

@agina Penurunan :
Por-o : Molase :
Pem5ukaan : Kesan Panggul :
Ketu5an : Pelepasan :

( Peme#i)"aan
Peme#i)"aan Penunan'
Penunan'
H5 : Protein Urine : >olongan arah :

ASSESSMENT : "idan

PLANNIN* :
2........................................
2................................................3
........3
Tanda Tangan dan Nama Lengkap