BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM
SURAT PERNYATAAN
MAMPU MENGOPERASIKAN PERANGKAT.
‘TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI
‘Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
1, Nama Lengkap
2. Tempat dan Tanggal Lahir
3. Instansi / Lembaga
4, Alamat Kantor
R. H. Syamsudin, M.Ag
asuruan, 12 September 1967
: UIN Sunan Ampel Srabaya
Ji. Ayani, nomor 117 Surabaya, Jawa Timur
5. Alamat Rumah 21. Ki Suryojati Selatan. Rt23. Rw 08. Kedungturi,
‘Taman, Sidorjo
6. No. HP/WA 081330511096
MENYATAKAN DENGAN
SESUNGGUHNYA
Bahwa saya:
Pertama +Mampu mengoperasikan perangkat Teknologi Informasi dan Komunikas
(Mampu mengoperasikan Microsoft Office dan Aplikasi Pelaporan PPIH
berbasis Android dan/atau iOS).
Kedua femastikan nomor telepon seluler pribadi sebagaimana tertera diatas dapat
Dihubungi sejak pendaftaran sampai berakhimya masa tugas PPI
Ketiga +Bersedia melakukan pelaporan PII _melaluiAplikasi berbasis
Android /iOS sesuai ketentuan,
Keempar Memastikan ketersediaan paket data internet pribadi selama menjalankan
tugas sebagai PPIH.
Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dar pihak
Kemghuns dan saya bersedia dicenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku, apabila di
Kemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar
Sidoarjo,14 Desember 2023
Yang mapbuat peryataan