DATA SUPPLIER

Berilah tanda v pada kotak yang dipilih. Pengisian formulir ini belum berarti penunjukan menjadi rekanan Siloam Hospitals
I. DATA PERUSAHAAN (DIISI OLEH SUPPLIER) :
1. Nama Perusahaan : ….……….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Alamat Perusahaan : ….……….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
….……….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. No. Telp. /No. Fax : ….……….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Alamat Email: : ….……….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Nama Direktur : ….……….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Contact Person : ….……….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Jabatan : ….……….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
: ….……….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
: ….……….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Bidang Usaha : Alat Kesehatan : Bahan Kimia
: Stationery : Reagen
: Percetakan : Jasa
: Lain-Lain : .……………………………………….….…………………….….….………………….….………………….….………………….….………………….
8. Nama Merk/Pabrik : ….……….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. Total Jumlah Karyawan : < 100 Orang < 500 Orang Lain-Lain : ……....Orang
10. Nama Distributor Pusat : ….……….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
: ….……….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nama Distributor Cabang didaerah terdekat dengan RS SHG:
: ….……….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
11 No. NPWP : ….……….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
12. Nama Bank : ….……….…………………………………………………No. Rekening: …………………………………………………………………………………………….............................
13. Cara Pembayaran : Tunai Kredit………Hari Lain-Lain : …. ……………..………….……………..………….……………..……………...................................................................
14. Referensi Perusahaan yang telah menjadi rekanan (Nama Perusahaan, Telp., Contact Person)
Nama : ….……….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ….……….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Contact Person : ….……….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nomor tlp/HP : ….……….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
II. SERTIFIKASI SYSTEM MANAGEMENT MUTU (DIISI OLEH SUPPLIER) :
1 Apakah perusahaan telah mendapatkan sertifikasi Manajemen Mutu ?
Ya Tidak
*Jika ya mohon lampirkan fotocopy sertifikat yang masih berlaku.
Jenis Sertifikasi ISO………………… QS………………..…………………………..………….……………..…………....……………………..…………………..………….....
Lain-Lain : ……………………..…………………..…………………..……………………..…………….……………..………….……………..………….……………………

2 Apakah perusahaan memiliki quality improvement dari Badan Independen?

Ya Tidak
*Jika ya mohon lampirkan fotocopy sertifikat yang masih berlaku.

Daftar isian ini saya isi sesuai dengan keadaan sebenar-benarnya dan kami bertanggung jawab atas segala
informasi yang kami berikan.

……………., tanggal ……………. Disetujui oleh:

(nama jelas, jabatan & stempel perusahaan) (Purchasing Head Unit) (Finance Controller Unit)

Kelengkapan Dokumen Untuk Perusahaan Berbadan Hukum Kelengkapan Dokumen Untuk Perorangan
1 KTP /Paspor/SIM Penandatangan Penanggung Jawab Perusahaan 1 KTP / Paspor/ SIM Penanggung jawab Perusahaan/ Pemilik

2 Akta Pendirian dan akta perubahan Anggaran Dasar beserta SK Menteri 2 Surat Izin Usaha Perseorangan
Hukum dan HAM

3 Akta Susunan Pengurus Terakhir dan Surat Penerimaan Pemberitahuan 3 NPWP

Perubahan data dari Menteri Hukum dan HAM
4 NPWP 4 Nomor Induk Berusaha (NIB)
5 Surat Izin Usaha Badan Hukum 5 Pernyataan Etika
6 Nomor Induk Berusaha (NIB) 6 Surat Pernyataan Belum PKP (Bila belum PKP)
7 Surat Pernyataan Etika
8 Surat Pernyataan bila belum PKP (Pengusaha Kena Pajak)
9 Surat Penunjukkan Distributor dari principal atau API
10 Sertifikasi alat/Surat Ijin Edar (AKL)
11 Certificate of Origin /Surat Keterangan Asal (Barang)

Apakah dokumen sudah dilengkapi?

Ya Tidak

Apabila Tidak, Dokumen yang tidak dilengkapi::

1 .......................................................................... Alasan: .........................................................................................................................................................

2 ......................................................................... Alasan: .........................................................................................................................................................

SHPUR 220