PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN GADING REJO

PEKON BLITAREJO
Alamat: Jl. Raya Pekon Blitarejo Kecamatan Gadingrejo Kabupaten Pringsewu Kode Pos 35372
E-mail : pekonblitarejogdrj@gmail.com - Website: www.blitarejo-pringsewu.desa.id

SURAT PENGANTAR LAPORAN KEHILANGAN

Nomor : 140/578/C.01.2002/XII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Sekretaris Blitarejo, Kecamatan Gading Rejo, Kabupaten
Pringsewu, Provinsi Lampung menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap :
2. NIK / No KTP :
3. No. KK :
4. Kepala Keluarga :
5. Tempat/Tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin :
7. Alamat/Tempat Tinggal :
8. Agama :
9. Status :
10. Pekerjaan :
11. Kewarganegaraan :

Orang tersebut adalah benar-benar warga Pekon Blitarejo dengan data seperti di atas.

Orang tersebut telah datang kepada kami untuk melapor dan mengaku telah kehilangan
Buku Rekening Bank BRI sebagai berikut:

Rincian :
Keterangan :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Blitarejo, 21 Desember 2023

Pelapor a.n Kepala Pekon Blitarejo
Sekretaris

…………………..

………………………….
NIP:

1810022002 140