KOP (DINAS KESEHATAN PROVINSI/ INSTITUSI PENDIDIKAN/

ORGANISASI PROFESI) BESERTA LOGO

SURAT KETERANGAN
NOMOR:

Yang bertandatangan di bawah ini

:nama :
NIP/ Nomor KTA :
jabatan :

dengan ini menyatakan bahwa

:nama :
tempat tanggal lahir :
profesi :

sudah pernah melakukan pengajuan Surat Tanda Registrasi (STR) melalui Dinas Kesehatan Provinsi/
Institusi Pendidikan/ Organisasi Profesi (hapus pilihan yang tidak sesuai), namun yang bersangkutan
belum pernah menerima fisik STR.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

{tanggal_naskah}
{jabatan_pengirim},
{ttd_pengirim}
{nama_pengirim}