LAPORAN PENDAHUUAN

CARDIOVASCULAR DISEASE STROKE HEMORAGIK (CVD SH)

Disusun Guna Untuk Memenuhi Tugas Early III Keperawatan Medikal Bedah
Dosen pengampu : Ady Waluya, S.Kep.,Ners.,M.Kep

Disusun oleh :
Shifa Hanifah Azizah
C1AA21144

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
2023
CARDIOVASCULAR DISEASE STROKE HEMORAGIK (CVD SH)

A. DEFINISI
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak
yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini
adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun
(Smeltzer and Bare, 2002). Menurut Doenges (2000) stroke/penyakit
serebrovaskuler menunjukan adanya beberapa kelainan otak baik secara
fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis dari
pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak.
Menurut Corwin (2009) ada dua klasifikasi umum cedera vascular serebral
(stroke) yaitu iskemik dan hemoragik. Stroke iskemik terjadi akibat
penyumbatan aliran darah arteri yang lama kebagian otak. Stroke
Hemoragik terjadi akibat perdarahan dalam otak.
Jadi stroke hemoragik adalah suatu keadaan kehilangan fungsi otak
yang diakibatkan oleh perdarahan dalam otak sehingga mengakibatkan
seseorang menderita kelumpuhan atau kematian.
B. ETIOLOGI
Menurut Muttaqin (2008) perdarahan intracranial atau intraserebri
meliputi perdarahan di dalam ruang subarachnoid atau di dalam jaringan
otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena aterosklerosis dan
hipertensi. Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan
darah ke dalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan,
pergesaran, dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak
akan membengkak, jaringan otak tertekan sehingga terjadi infark otak,
edema, dan mungkin herniasi otak.
Penyebab perdarahan otak yang paling umum terjadi:
- Aneurisma (dilatasi pembuluh darah) berry, biasanya defek
congenital
- Aneurisma fusiformis dari aterosklerosis
- Aneurisma mikotik dari vaskulitis nekrose dan emboli sepsis.
 - Malformasi arteriovena, terjadi hubungan persambungan pembuluh
darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena
- Rupture arteriol serebri, akibat hipertensi yang menimbulkan
penebalan dan degenerasi pembuluh darah.
Adapun penyebab stroke hemoragik sangat beragam menurut
Ropper et al (2005), yaitu:
- Perdarahan intraserebral primer (hipertensif)
- Ruptur kantung aneurisma
- Ruptur malformasi arteri dan vena
- Trauma (termasuk apopleksi tertunda paska trauma)
- Kelainan perdarahan seperti leukemia, anemia aplastik, ITP,
gangguan fungsi hati, komplikasi obat trombolitik atau anti
koagulan, hipofibrinogenemia, dan hemofilia.
- Perdarahan primer atau sekunder dari tumor otak.
- Septik embolisme, myotik aneurisma
- Penyakit inflamasi pada arteri dan vena
- Amiloidosis arteri
- Obat vasopressor, kokain, herpes simpleks ensefalitis, diseksi arteri
vertebral, dan acute necrotizing haemorrhagic encephalitis.
C. PATOFISIOLOGI
Penghentian total aliran darah ke otak menyebabkan hilangnya
kesadaran dalam waktu 15-20 detik dan kerusakan otak yang irreversibel
terjadi setelah tujuh hingga sepuluh menit. Penyumbatan pada satu arteri
menyebabkan gangguan di area otak yang terbatas (stroke). Mekanisme
dasar kerusakan ini adalah selalu defisiensi energi yang disebabkan oleh
iskemia. Perdarahan juga menyebabkan iskemia dengan menekan
pembuluh darah di sekitarnya (Silbernagl, 2007).
Pembengkakan sel, pelepasan mediator vasokonstriktor, dan
penyumbatan lumen pembuluh darah oleh granulosit kadang-kadang
mencegah reperfusi, meskipun pada kenyataannya penyebab primernya
telah dihilangkan. Kematian sel menyebabkan inflamasi, yang juga
merusak
sel di tepi area iskemik (penumbra). Gejala ditentukan oleh tempat perfusi
yang terganggu, yakni daerah yang disuplai oleh pembuluh darah tersebut
(Silbernagl, 2007).
Penyumbatan pada arteri serebri media yang sering terjadi
menyebabkan kelemahan otot dan spastisitas kontralateral, serta defisit
sensorik (hemianestesia) akibat kerusakan girus lateral presentralis dan
postsentralis. Akibat selanjutnya adalah deviasi okular, hemianopsia,
gangguan bicara motorik dan sensorik, gangguan persepsi spasial,
apraksia, dan hemineglect (Silbernagl, 2007).
Penyumbatan arteri serebri anterior menyebabkan hemiparesis dan
defisit sensorik kontralateral, kesulitan berbicara serta apraksia pada
lengan kiri jika korpus kalosum anterior dan hubungan dari hemisfer
dominan ke korteks motorik kanan terganggu. Penyumbatan bilateral pada
arteri serebri anterior menyebabkan apatis karena kerusakan dari sistem
limbic (Silbernagl, 2007).
Penyumbatan arteri serebri posterior menyebabkan hemianopsia
kontralateral parsial dan kebutaan pada penyumbatan bilateral. Selain itu,
akan terjadi kehilangan memori (Silbernagl, 2007).
Penyumbatan arteri karotis atau basilaris dapat menyebabkan
defisit di daerah yang disuplai oleh arteri serebri media dan anterior. Jika
arteri koroid anterior tersumbat, ganglia basalis (hipokinesia), kapsula
interna (hemiparesis), dan traktus optikus (hemianopsia) akan terkena.
Penyumbatan pada cabang arteri komunikans posterior di talamus
terutama akan menyebabkan defisit sensorik (Silbernagl, 2007).
Penyumbatan total arteri basilaris menyebabkan paralisis semua
eksteremitas dan otot-otot mata serta koma. Penyumbatan pada cabang
arteri basilaris dapat menyebabkan infark pada serebelum, mesensefalon,
pons, dan medula oblongata. Efek yang ditimbulkan tergantung dari lokasi
kerusakan (Silbernagl, 2007):
- Pusing, nistagmus, hemiataksia (serebelum dan jaras aferennya,
saraf vestibular).
- Penyakit Parkinson (substansia nigra), hemiplegia kontralateral dan
tetraplegia (traktus piramidal).
- Hilangnya sensasi nyeri dan suhu (hipestesia atau anastesia) di
bagian wajah ipsilateral dan ekstremitas kontralateral (saraf
trigeminus [V] dan traktus spinotalamikus).
- Hipakusis (hipestesia auditorik; saraf koklearis), ageusis (saraf
traktus salivarus), singultus (formasio retikularis).
- Ptosis, miosis, dan anhidrosis fasial ipsilateral (sindrom Horner,
pada kehilangan persarafan simpatis).
- Paralisis palatum molle dan takikardia (saraf vagus [X]). Paralisis
otot lidah (saraf hipoglosus [XII]), mulut yang jatuh (saraf fasial
[VII]), strabismus (saraf okulomotorik [III], saraf abdusens [V]).
- Paralisis pseudobulbar dengan paralisis otot secara menyeluruh
(namun kesadaran tetap dipertahankan).
D. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis yang muncul pada klien SH seperti:
 1. Pengaruh terhadap status mental:
a. Tidak sadar : 30% - 40%
b. Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar
2. Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan:
a. Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%)
b. Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)
c. Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant (30%)
3. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala:
a. hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai
(30%-80%)
b. inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana
yang terkena.
4. Daerah arteri serebri
posterior
a. Nyeri spontan pada kepala
b. Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%)
5. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:
a. Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak
b. Hemiplegia alternans atau tetraplegia
c. Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan
menelan, emosi labil)
Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat
berupa:
1. Stroke hemisfer kanan
a. Hemiparese sebelah kiri tubuh
b. Penilaian buruk
c. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai
kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan
2. Stroke hemisfer kiri
a. Mengalami hemiparese kanan
b. Perilaku lambat dan sangat berhati-hati
c. Kelainan bidang pandang sebelah kanan
 d. Disfagia global
e. Afasia
f. Mudah frustasi
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah :
1. laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit,
kolesterol, dan bila perlu analisa gas darah, gula darah dsb.
2. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau
infark
3. MRI untuk mengetahui adanya edema, infark, hematom dan
bergesernya struktur otak
4. Angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas
mengenai pembuluh darah yang terganggu.
5. Fungsi Lumbal : Menunjukan adanya tekanan normal dan biasanya ada
trombosis, emboli serabral dan TIA, sedangkan tekanan meningkat dan
cairan yang mengandung darah menujukan adanya hemoragi
suaraknoid intrakranial. Kadar protein meningkat pada kasus trombosis
sehubungan dengan adanya proses imflamasi.
6. Mengidentifikasi maslah didasarkan pada gelombang otak dan
mungkin adanya daerah lesi yang spesifik.
7. Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang
berlawanan dari masa yang meluas; klasifikasi karptis interna terdapat
pada trombosis serebral.
8. Ultrasonografi Doppler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
(masalah system arteri karotis), aliran darah / muncul plak
(arteriosklerotik).
F. KOMPLIKASI
Peningkatan tekanan intrakranial dan herniasi adalah komplikasi
yang paling ditakutkan pada perdarahan intraserebral. Perburukan edema
serebri sering mengakibatkan deteoriasi pada 24-48 jam pertama.
Perdarahan awal juga berhubungan dengan deteorisasi neurologis, dan
 perluasan dari hematoma tersebut adalah penyebab paling sering
deteorisasi neurologis dalam 3 jam pertama. Pada pasien yang dalam
keadaan waspada, 25% akan mengalami penurunan kesadaran dalam 24
jam pertama. Kejang setelah stroke dapat muncul. Selain dari hal-hal yang
telah disebutkan diatas, stroke sendiri adalah penyebab utama dari
disabilitas permanen (Denise, 2010).
Prognosis bervariasi bergantung pada tingkap keparahan stroke dan
lokasi serta ukuran dari perdarahan. Skor dari Skala Koma Glasgow yang
rendah berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk dan mortalitas
yang lebih tinggi. Apabila terdapat volume darah yang besar dan
pertumbuhan dari volume hematoma, prognosis biasanya buruk dan
outcome fungsionalnya juga sangat buruk dengan tingkat mortalitas yang
tinggi. Adanya darah dalam ventrikel bisa meningkatkan resiko kematian
dua kali lipat. Pasien yang menggunakan antikoagulasi oral yang
berhubungan dengan perdarahan intraserebral juga memiliki outcome
fungsional yang buruk dan tingkat mortilitas yang tinggi (Denise, 2010).
G. PENATALAKSANAAN MEDIS
a. Secepatnya pada terapeutik window (waktu dari serangan hingga
mendapatkan pengobatan maksimal). Therapeutik window ini ada 3
konsensus:
a) Konsensus amerika : 6 jam
b) Konsensus eropa: 1,5 jam
c) Konsensus asia: 12 jam
Prinsip pengobatan pada therapeutic window:
a) Jaringan penubra ada aliran lagi sehingga jaringan penubra tidak
menjadi iskhemik.
b) Meminimalisir jaringan iskhemik yang terjadi.
b. Terapi umum Untuk merawat keadaan akut perlu diperhatikan faktor –
faktor kritis sebagai berikut :
a) Menstabilkan tanda – tanda vital
 (1) Mempertahankan saluran nafas (sering melakukan penghisapan
yang dalam, O2, trakeotomi, pasang alat bantu pernafasan bila
batang otak terkena)
(2) Kendalikan tekanan darah sesuai dengan keadaan masing –
masing individu ; termasuk usaha untuk memperbaiki hipotensi
maupun hipertensi.
b) Deteksi dan memperbaiki aritmia jantung
c) Merawat kandung kemih. Sedapat mungkin jangan memasang
kateter tinggal; cara ini telah diganti dengan kateterisasi “keluar –
masuk” setiap 4 sampai 6 jam.
d) Menempatkan posisi penderita dengan baik secepat mungkin :
(1) penderita harus dibalik setiap jam dan latihangerakan pasif
setiap 2 jam
(2) dalam beberapa hari dianjurkan untuk dilakukan gerakan pasif
penuh sebanyak 50 kali per hari; tindakan ini perlu untuk
mencegah tekanan pada daerah tertentu dan untuk mencegah
kontraktur (terutama pada bahu, siku dan mata kaki)
c. Terapi khusus
Ditujukan untuk stroke pada therapeutic window dengan obat anti
agregasi dan neuroprotektan. Obat anti agregasi: golongan pentoxifilin,
tielopidin, low heparin, tPA.
a) Pentoxifilin
Mempunyai 3 cara kerja:
Sebagai anti agregasi menghancurkan thrombus
Meningkatkan deformalitas eritrosit
Memperbaiki sirkulasi intraselebral
b) Neuroprotektan
(1) Piracetam: menstabilkan membrane sel neuron, ex: notropil
Cara kerja dengan menaikkan cAMP ATP dan meningkatkan
sintesis glikogen
 (2) Nimodipin: gol. Ca blocker yang merintangi masuknya Ca2+
ke dalam sel, ex.nimotup
Cara kerja dengan merintangi masuknya Ca2+ ke dalam sel dan
memperbaiki perfusi jaringan otak
(3) Citicholin: mencegah kerusakan sel otak, ex. Nicholin
Cara kerja dengan menurunkan free faty acid, menurunkan
generasi radikal bebas dan biosintesa lesitin
Ekstrax gingkobiloba, ex ginkan
d. Pengobatan konservatif
Pada percobaan vasodilator mampu meningkatkan aliran darah
otak (ADO), tetapi belum terbukti demikian pada tubuh manusia.
Dilator yang efektif untuk pembuluh di tempat lain ternyata sedikit
sekali efeknya bahkan tidak ada efek sama sekali pada pembuluh darah
serebral, terutama bila diberikan secara oral (asam nikotinat, tolazolin,
papaverin dan sebagainya), berdasarkan uji klinis ternyata pengobatan
berikut ini masih berguna : histamin, aminofilin, asetazolamid,
papaverin intraarteri.
e. Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran
darah otak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga
menderita beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit
kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi
umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik
dapat dipertahankan.

H. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

a) PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Meliputi: nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa,
tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak badan sebagian ,
bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak.
Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang
sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separuh badan
atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung,
anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, obat-
obat adiktif dan kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes militus.

Pemeriksaan GCS atau tingkat kesadaran

Nilai Keterangan
Respon Mata
Spontan 4 Mata terbuka secara spontan
Rangsangan 3 Mata terbuka dengan perintah verbal
suara

Rangsangan 2 Mata terbuka dengan rangsangan nyeri

nyeri
Tidak ada 1 Tidak membuka mata
Respon Motorik
Mematuhi 6 Bereaksi terhadap perintah verbal
perintah

Melokalisasi 5 Mengidentifikasi nyeri yang terlokalisasi

Menarik 4 Fleksi dan menarik dari rangsangan nyeri
 Fleksi 3 Membentuk posisi dekortokasi
abnormal

Ekstensi 2 Membentuk posisi deserebrasi

abnormal

Tidak ada 1 Tidak ada respon

Respon Verbal
Orientasi 5 Orientasi baik dan mampu berbicara
baik

Binggung 4 Disorientasi binggung

Kata-kata 3 Disorientasi dan binggung
yang tidak
tepat
Kata-kata 2 Meregang atau merintih
yang tidak
jelas
Tidak ada 1 Tidak ada respon

6. Aktivitas/ Istirahat

1) Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan,

kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia),
2) Merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri/ kejang otot).

3) Gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), dan terjadi kelemahan

umum
4) Gangguan penglihatan

5) Gangguan tingkat kesadaran.

7. Sirkulasi

1) Adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipotensi postural.

 2) Hipotensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme/
malformasi vaskuler,
3) Frekuensi nadi bervariasi, dan disritmia.

8. Integritas Ego

1) Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa

2) Emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira,
3) Kesulitan untuk mengekspresikan diri.
9. Eliminasi

1) Perubahan pola berkemih

2) Distensi abdomen dan kandung kemih, bising usus negatif.

10. Makanan/ Cairan

1) Nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut,

2) Kehilangan sensasi pada lidah, dan tenggorokan,

3) Disfagia, adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah.

4) Kesulitan menelan, obesitas.

11. Neurosensori

1) Sinkope/pusing, sakit kepala,

2) Kelemahan/ kesemutan,

3) Hilangnya rangsang sensorik kontralateral pada ekstremitas,

penglihatan menurun,
4) Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

5) Status mental/ tingkat kesadaran biasanya terjadi koma pada tahap

awal hemoragis,
6) Gangguan tingkah laku (letargi, apatis, menyerang),

7) Gangguan fungsi kognitif (seperti penurunana memori, pemecahan

masalah).
 8) Ekstremitas: kelemahan/paralisis kontrralateral, genggaman tidak
sama, refleks tendon melemah secara kontralateral.
9) Pada wajah terjadi paralisis, afasia, kehilangan kemampuan untuk
mengenali masuknya rangsang visual, pendengaran, taktil (agnosia),
seperti gangguan kesadaran terhadap citra tubuh, kewaspadaan,
kelainan pada bagian tubuh yang terkena, gangguan persepsi.
10) Kehilangan kemampuan menggunakan kemampuan
motorik

(apraksia). Ukuran/ reaksi pupil tidak sama.

11) Kekakuan.

12) Kejang.

12. Kenyamanan / Nyeri

1) Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda

2) Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot

13. Pernapasan
1) Merokok
2) Ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan nafas,
3) Timbulnya pernafasan sulit, suara nafas terdengar ronchi.
14. Keamanan

1) Masalah dengan penglihatan,

2) Perubahan sensori persepsi terhadap orientasi tempat tubuh,

3) Tidak mampu mengenal objek,

4) Gangguan berespons terhadap panas dan dingin, kesulitan dalam

menelan,
5) Gangguan dalam memutuskan.

15. Interaksi Sosial

1) Masalah bicara,
 2) Ketidakmampuan untuk berkomunikasi

b) DIAGNOSA
a. Resiko Perfusi serebral tidak efektif (D.0017)
b. Gangguan Komunikasi Verbal (D.0119).
c. Defisit perawatan diri (D.0109)
d. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)
e. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif (D.0001)
f. Gangguan Persepsi Sensori (D.0085).
g. Defisit Nutrisi (D.0019)
h. Resiko Cedera (D.0136)
c) INTERVENSI
NO Diagnosa Tujuan(SLKI) Intervensi (SIKI)
Kep (SDKI)
1. Resiko Perfusi Serebral Manajemen Peningkatan
Perfusi ekspektasi meningkat Tekanan Intrakranial
serebral tidak (L.02014) Setelah (1.06194)
efektif dilakukan tindakan Observasi
(D.0017) keperawatan selama 1 x 2 1. Identifikasi penyebab
jam, diharapkan Perfusi peningkatan TIK (mis.Lesi,
Serebral meningkat gangguan metabolisme,
dengan Kriteria Hasil: edema serebral).
1.Tingkat kesadaran 2. Monitor tanda dan gejala
meningkat peningkatan TIK
2. Kognitif Meningkat (mis.tekanan darah
3. Tekanan Intra kranial meningkat, tekanan nadi
menurun melebar, bradikardia, pola
4. Sakit kepala menurun nafas ireguler, kesadaran
5. Gelisah menurun menurun).
6. Kecemasan menurun 3. Monitor MAP (Mean
7. Agitasi Menurun Arterial Pressure)
 8. Demam Menurun 4. Monitor CVP (Centeral
9. Nilai rata-rata tekanan Venous Pressure), jika perlu.
darah membaik 5. Monitor PAWP
10. Tekanan darah sistolik (Pulmonary capillary wedge
membaik pressure), jika perlu
11. Refleks membaik saraf 6. Monitor PAP (pulmonary
artery pressure), jika perlu
7. Monitor ICP (Intra cranial
pressure) Jika tersedia
8. Monitor CPP (cerebral
Perfusion Pressure)
9. Monitor gelombang ICP
10. Monitor status pernafasan
11. Monotor intake dan
output cairan
12. Monitor cairan serebro-
spinalis (mis.warna,
konsistensi)
2 Gangguan Komunikasi verbal Promosi Komunikasi: defisit
Komunikasi Ekspektasi meningkat bicara (I.13492)
Verbal (L.13117) Observasi
(D.0119). Setelah dilakukan 1. Monitor Kecepatan,
tindakan keperawatan tekanan, kuantitas, volume
selama 3 x 24 jam, dan diksi bicara
diharapkan komunikasi 2. Monitor proses kognitif,
verbal meningkat dengan anatomis dan fisiologis yang
Kriteria hasil: berkaitan dengan bicara
1. Kemampuan berbicara (mis.memori, pendengaran
Meningkat dan bahasa)
2.Kemampuan mendengar
Meningkat
3. Kesesuaian ekspresi 3. Monitor frustrasi, marah,
wajah/tubuh Meningkat defresi atau hal lain yang
4. Kontak Meningkat mengganggu bicara
5. Afasia Menurun 4. Identifikasi perilaku
6. Disfasia Menurun emosional dan fisik sebagai
7. Disatria Menurun bentuk komunikasi
8. Afonia Menurun
9. Dislalia Menurun Terapeutik
10. Pelo Menurun 1. Gunakan metode alternatif
11. Gagap Menurun komunikasi (mis.menulis,
12.Respons perilaku mata berkedip, papan
Membaik komunikasidengan gambar
13.Pemahaman dan huruf, isyarat tangan dan
Komunikasi Membaik computer)
2. Sesuaikan gaya
komunikasi dengan
kebutuhan (mis. berdiri di
depan pasien, dengarkan
dengan seksama, tunjukan
satu gagasan atau pemikiran
sekaligus, bicara dengan
perlahan sambil menghindari
teriakan, gunakan
komunikasi tertulis, atau
meminta bantuan
kelurgauntuk memahami
ucapan pasien)
3. Modifikasi lingkungan
untuk meminimalkan
bantuan
4. Ulangi apa yang
disampaikan pasien
 5. Berikan dukungan
psikologis
6. Gunakan juru bicara, jika
perlu
Edukasi
1. Anjurkan pembicaraan
perlahan
2. Ajarkan pasien dan
keluarga proses kognitif,
anatomis dan fisiologis yang
berhubungan dengan
kemampuan berbicara
Kolaborasi
1.Rujuk ke ahli patologi
bicara atau terapis.
3 Defisit Perawatan diri dengan Dukungan perawatan diri
perawatan ekspektasi meningkat (I.11348)
diri (D.0109) (L.13121) Observasi:
Setelah dilakukan 1. Identifikasi kebiasaan
tindakan keperawatan aktivitas perawatan diri
selama 3×24 jam, sesuai usia
diharapkan perawatan diri 2.Monitor tingkat
meningkat dengan kriteria kemandirian
hasil: 3. Identifikasi kebutuhan alat
1. Kemampuan mandi bantu kebersihan diri,
meningkat berpakaian, berhias dan
2.Kemampuan makan
mengenakan pakaian Terapeutik
meningkat 1. Sediakan lingkungan yang
3. Kemampuan makan terapeutik
meningkat
 4. Kemampuan ke toilet 2. Siapkan keperluan pribadi
(BAB/BAK) meningkat (mis.parfum,sikat gigi)
5. Verbalisasi keinginan 3. Lebih dalam melakukan
melakukan perawatan diri perawatan diri sampai
meningkat mandiri
6.Mempertahankan 4. Fasilitasi untuk menerima
kebersihan diri meningkat keadaan ketergantungan
7.Mempertahankan 5. Fasilitasi kemandirian
kebersihan mulut bantu jika tidak mampu
meningkat melakukan perawatan diri
6. Jadwalkan rutinitas
perawatan diri
Edukasi
1. Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
4 Gangguan Mobilitas fisik Ekspektasi Dukungan mobilisasi
Mobilitas meningkat (L.05042) (I.05173)
Fisik Setelah dilakukan Observasi
(D.0054) tindakan perawatan 1. Identifikasi adanya nyeri
selama 3 x 24 jam, atau keluhan fisik lainnya
Diharapkan Mobilitas 2. Identifikasi toleransi fisik
fisik meningkat dengan melakukan pergerakan
Kriteria hasil : 3.Monitor frekuensi jantung
1. Pergerakan ekstremitas dan tekanan darah sebelum
Meningkat memulai
2. Kekuatan otot mobilisasi
Meningkat 4. Monitor Kondisi umum
3. Rentang gerak (ROM) selama melakukan mobilisasi
Meningkat
4. Nyeri Menurun Terapeutik
 5. Kecemasan Menurun 1.Fasilitasi aktivitas
6. Kaku Sendi Menurun mobilisasi dengan alat bantu
7.Gerakan tidak (mis.Pagar tempat tidur)
terkoordinasi Menurun 2.Fasilitasi melakukan
8.Gerakan terbatas pergerakan, jikaperlu
Menurun 3.Libatkan keluarga untuk
9.Kelemahan fisik membantu pasien dalam
Menurun meningkatkan pergerakan

Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
2. Anjurkan mobilisasi dini
3.Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis.duduk
ditempat tidur, duduk disisi
tempat tidur,pindah dari
tempat tidur ke kursi)
5 Bersihan Bersihan jalan nafas Managemen jalan nafas
Jalan Nafas Ekspektasi meningkat (I.01011)
Tidak Efektif (L.01001) Observasi
(D.0001) Setelah dilakukan 1. Monitor pola nafas
tindakan perawatan 2.Monitor bunyi nafas
selama 3 x 24 jam, 3. Monitor sputum
diharapkan bersihan jalan Terapeutik
nafas meningkat dengan 4. Pertahankan kepatenan
Kriteria Hasil: jalan nafas
1.Batuk efektif Meningkat 5. Posisikan semi fowler atau
2.Produksi sputum fowler
Menurun 6. Berikan minum hangat
 3. Wheezing Menurun 7. Lakukan fisioterapi dada,
4. Dispnea Menurun jika perlu
5. Ortopnea Menurun 8. Lakukan penghisapan
6. Sulit bicara menurun lendir kurang dari 15 detik
7. Sianosis Menurun 9. Berikan oksigen, jika
8. Gelisah Menurun perlu Edukasi
9. Frekuensi nafas 10. Ajarkan teknik batuk
Membaik efektif
10. Pola nafas Membaik Kolaborasi
11.Kolaborasi pemberian
bronkodilator,ekspektoran,
mukoli tik, jika perlu
6 Gangguan Persepsi sensori Minimalisasi rangsangan
Persepsi Ekspektasi (I.08241)
Sensori membaik(L.09083) Observasi
(D.0085). Setelah dilakukan 1. Periksa status mental,
tindakan perawatan status sensori, dan tingkat
selama 3 x 24 jam, kenyamanan
diharapkan Persepsi
sensori membaik dengan: Terapeutik
Kriteria Hasil: 2. Pinuaiko inekes8leransi
1. Distorsi sensori 3.Batasi stimulus lingkungan
Menurun 4. Jadwalkan aktivitas harian
2. Menarik diri Menurun dan waktu istirahat
3. Melamun Menurun 5.Kombinasikan
4. Konsentrasi Membaik prosedur/tindakan dalam satu
waktu, sesuai kebutuhan

Edukasi
6.Ajarkan cara
meminimalisasi stimulus
 Kolaborasi
7. Kolaborasi dalam
meminimalkan
prosedur/tindakan
8. Kolaborasi pemberian
obat yang mempengaruhi
persepsi
stimulus
7 Defisit Status nutrisi membaik Managemen nutrisi (I.08119)
Nutrisi (L.03033) Observasi
(D.0019) Setelah dilakukan 1. Identifikasi status nutrisi
tindakan perawatan 2. Identifikasi alergi dan
selama 3 x 24 jam, intoleransi makanan
diharapkan status nutrisi 3. Identifikasi makanan yang
membaik dengan: disukai
Kriteria Hasil : 4. Identifikasi kebutuhan
1. Porsi makanan yang kalori dan jenis nutrien
dihabiskan Meningkat 5. Identifikasi perlunya
2. Perasaan cepat kenyang penggunaan selang
Menurun nasogastrik
3. Nyeri abdomen 6.Monitor asupan makanan
Menurun 7. Monitor berat badan
4. Berat badan Membaik 8.Monitor hasil pemeriksaan
5.Nafsu makan Membaik laboratorium
6.Frekuensi makan
Membaik Terapeutik
9. Lakukan oral hygiene
sebelum makan
10.Sajikan makanan secara
menarik
 11. Berikan makanan tinggi
seratuntuk mencegah
konstipasi
12.Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein

Edukasi
13. Anjurkan posisi duduk
jika mampu
14. Ajarkan diet yang
diprogramkan

Kolaborasi
15. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
16. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan
8 Resiko Tingkat cedera menurun pencegahan cidera (I.14537)
Cedera (L.14136) Observasi
(D.0136) Setelah dilakukan 1. Identifikasi area
tindakan perawatan lingkungan yang berpotensi
selama 3x 24jam, tingkat menyebabkan cedera
cedera menurun dengan:
Kriteria Hasil : Terapeutik
1. Toleransi Aktivitas 2. Sediakan pencahayaan
Meningkat yang memadai
2.Nafsu makan 3. Sosialisasikan pasien dan
Meningkat keluarga dengan lingkungan
ruang rawat
 3. Toleransi makanan 4. Sediakan pispot atau
Meningkat urinal untuk eliminasi di
4. Kejadian cedera tempat tidur,jika perlu
Menurun 5. Pastikan bel panggilan
5. Luka/lecet Menurun atau telepon mudah
6.Ekspresi wajah dijangkau
kesakitan Menurun 6. Pastikan barang-barang
7. Gangguan mobilitas pribadi mudah dijangkau
Menurun 7. Gunakan pengaman
8.Tekanan darah Membaik tempat tidur sesuai dengan
9. Frekuensi nadi kebijakan fasilitas pelayanan
Membaik kesehatan
10.Pola istirahat/tidur 8. Diskusikan bersama
Membaik anggota keluarga yang dapat
mendampingi pasien
9. Tingkatkan frekuensi
observasi dan pengawasan
pasien, sesuai kebutuhan

Edukasi
10. Jelaskan alasan
intervensi pencegahan jatuh
ke pasien dan keluarga

Kolaborasi
11. Anjurkan berganti posisi
secara perlahan dan duduk
selama beberapa menit
sebelum berdiri

d) IMPLEMENTASI
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status
 kesehatan yang dihadapi kestatuskesehatan yang baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Hidayat, 2021).
e) EVALUASI
Tahap evaluasi adalah membandingkan secara sistematik dan
terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan
dengan kenyataan yang ada pada klien, dilakukan dengan cara
bersinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan
lainnya. Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari rangkaian
proses keperawatan yang berguna apakah tujuan dari tindakan
keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau perlu pendekatan lain.
Evaluasi untuk setiap diagnosis keperawatan meliputi data subjektif
(S), data objektif (O), analisa permasalahan (A) klien berdasarkan S
dan O, serta perencanaan ulang jika terjadi penurunan kondisi pasien
(P) berdasarkan hasil analisa data diatas. Evaluasi keperawatan terdiri
dari dua tingkat yaitu evaluasi formatif atau pernyataan formatif atau
biasa juga dikenal sebagai evaluasi proses, yaitu evaluasi terhadap
respon yang segera timbul setelah intervensi keperawatan dilakukan
dan yang kedua yaitu intervensi sumatif atau evaluasi hasil, yaitu
evaluasi respon (jangka panjang) terhadap tujuan, dengan kata lain
bagaimana penilaian terhadap perkembangan kemajuan kearah tujuan
atau hasil akhir yang diinginkan (Dinarti dan Mulyanti, 2017).
Evaluasi yang dilakukan terhadap pasien stroke hemoragik dengan
risiko perfusi serebral tidak efektif berdasarkan penjelasan dari Tim
Pokja SLKI DPP PPNI (2018) tujuan dan kriteria hasil mengacu pada
Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) yaitu
a. Tingkat kesadaran meningkat
b. Tekanan arteri rata-rata membaik
c. Tekanan intra kranial membaik
d. Tekanan darah sistolik membaik
e. Tekanan darah diastolic membaik
 DAFTAR PUSTAKA

Ridlo, M. (2023). Asuhan Keperawatan Pada Ny. I Dan Ny. R Dengan

Cerbrovascular Disease (CVD) Di Ruang Inap Penyakit Dalam Rumah Sakit
Umum Daerah Kota Tangerang Selatan. Indonesian Journal of Nursing
Scientific, 3(1), 16–21. https://doi.org/10.58467/ijons.v3i1.60
Masliana, lia. 2021. Stroke Hemoragik,
https://id.scribd.com/document/511601831/LP-SH-SDKI-SLKI-dan-SIKI-
Masliana-lia