BADAN PENGUSAHAAN KAWASAN PERDAGANGAN BEBAS DAN PELABUHAN BEBAS BATAM JALAN JENDERAL SUDIRMAN NO. 1 BATAM CENTRE, PULAU BATAM 29400 KOTAK POS 151, TELEPON (0778) 462047, 462048 Enerectsc ue FAKSIMILE (0778) 462240,462456;SITUS wanw.bpbatam.go.id BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKAS! [ NOMOR ‘327753815 134]BAPRIPP PNEPYBLUIOBI2023 KODE RUP 2 44006360 ID PAKET 3277538 NAMA PAKET : Pemeliharaan/Perawatan/Perbaikan Gedung/Kantor Subdit. PBK Duriangkang KLPD Badan Pengusahaan Kawasan Perdagangan Bebas Dan Pelabuhan Bebas Batam SATKER Badan Pengusahaan Kawasan Perdagangan Bebas dan Pelabuhan Bebas Batam LOKAS! Sei Baloi - Batam (Kota) NILAI PAGU Rp 413.020.000,00 NILAI HPS Rp 199.996,000,00 SUMBER DANA BLU 2023 HARI/ TANGGAL 1 Rabu, 02 Agustus 2023 Pada hari ini Rabu tanggal Dua bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, bertempat di Sekretariat Layanan Pengadaan Gedung Annex 1 BIDA Batam Centre - Kepulauan Riau, telah melaksanakan tahapan Pembuktian Kualifkasi sebagaimana paket pekerjaan tersebut diatas. Adapun hal-nal yang dilakukan pada saat tahapan ini adalah sebagai berikut : 1. Pejabat Pengadaan melihat dan membandingkan Dokumen Penawaran yang terdir dari Administrasi dan Teknis yang disampaikan oleh GV. OLIH dengan dokume asiilegalisi. 2. Dokumen Penawaran yang disampaikan oleh CV, OLIH yang sesuai dengan pembukaan Dokumen Penawaran telah diihat aslnya. 3._ Jka dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan/diperinatkan dalam pembuktian kualifkasi ini tidak benar dan ada pemalsuan dataldokumen dan/atau kelerangan yang tidak sesuai dengan form isian kualiikasi dar/atau adanya persengkongkolan, maka wakil sah dari CV. OLIH_ dan Perusahaannya_bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan ke dalam Daftar Hitam untuk jangka waktu sesuai dengan ketentuan dan/atau saksi perdata dan /atau saksi pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang beriaku. Demikian berita acara Pembuktian Kualifikasi ini, kami buat dengan sebenamya dan untuk dipergunakan seperlunya, Pejabat Pengadaan Pengelolaan Pengamanan PT. CV. OLIH Lahan-dan Aset Investasi Nama « Gratien Speegané Jabatan Fumupait Tanda Tangan v Anis Muzak + £ “BADAN PENGUSAHAAN KAWASAN PERDAGANGAN BEBAS DAN PELABUHAN BEBAS BATAM JALAN JENDERAL SUDIRMAN NO. 1 BATAM CENTRE, PULAU BATAM 20400 KOTAK POS 151, TELEPON (0778) 462047, 462048 Lampiran_Nomor: 3277538/5134/BAPK/PP. PNBP/BLU/08/2023 Berita Acara Pembuktian Kualifkasii FAKSIMILE (0778) 462240,462456;SITUS www.bpbatam.go.id No. Dokumen Penawaran/Kualifikasi Check List Sesuai Tidak 1 Data Umum: Nama Perusahaan, Alamat Kantor, No.Telp/Fax/Email, Kontak Person Ijin Usaha: - SIUP, dan tanggal, Instansi Pemberi SIUP. ~ Keterangan Domisili Nomor, tanggal ~ IUWJK , Nomor, tanggal dan instansi penerbit ~ SBU - jin Usaha lain yang ada di dalam dokumen Penawaran a ‘Akte Pendirian Perusahaan: No Akta, Tanggal dan Nama Notaris Pengurus: Nama Komisaris dan Direksi (No. KTP, abatan) = Akta pendiian ‘Susunan Kepemilikan Saham: ~ Nama, Nomor KTP, Alamat, = Akte Pendirian Perusahaan Paj ~ Nomor NPWP- - Laporan SPT tahun terakhir/KSWP- Keuangan (Jika Konstruksi) ~ Dukungan Bank ~ Jaminan Penawaran Pengalaman Perusahaan Pekerjaan yang sedang dllaksanakan Jumlah Pekerjaan yang sedang dilaksanakan : Dokumen Teknis = Dukungan Pabrikan ojo FRIAR) & wile \ % Dokumen Tenaga Ahii (SKA) /Terampil (SKT)/ Tenaga Teknis Pabrikan lOBADAN PENGUSAHAAN KAWASAN PERDAGANGAN BEBAS DAN PELABUHAN BEBAS BATAM JALAN JENDERAL SUDIRMAN NO. 1 BATAM CENTRE, PULAU BATAM 29400 KOTAK POS 151, TELEPON (0778) 462047, 462048 FAKSIMILE (0778) 462240,462456;SITUS www bpbatam.go.id DAFTAR HADIR PEMBUKTIAN KUALIFIKAS! NAMA PAKET ; Pemeliharaan/Perawatan/Perbaikan Gedung/Kantor Subdit. PBK Duriangkang Tanggal : 02 Agustus 2023 No Nama Nama Perusahaan Jabatan Tanda Tangan (| Gowen Seem Cv olin Aamisnen 7) u| dws Ww by bv, femeeon ey ete eee ues soot tnmasen Ky yoy Corny 24 2 seenay = = a a‘SanGBO Nowra EA ae stern aagA wo senna Do rat eo aman 7 wwe ms wits ay ce veins we oa ss = > peoeri 7 7 on Set oe ee ee a ~ a oust ne aa strate tro UMEL © —esponvep umn Bon UmeHeS IS £164 ARUBA MEL e —mfespeavep uennioy tte uRoNeS Is 656 equseag ke OVISSISPROWREY TORS