SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Kami yang bertandatangan di bawah ini telah membaca dan memahami Tata Tertib SMP Negeri
16 Bandung.

Nama Orang Tua : ……………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………
No Telepon/HP : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
……………………………………………………

Nama Siswa : ……………………………………………………

NIS : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………........
Status Anak : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
……………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bersedia dan sanggup :

1. Mendukung semua program sekolah dalam upaya peningkatan keimanan, mutu, prestasi dan
budi pekerti siswa maupun warga sekolah sesuai dengan Visi dan Misi sekolah;
2. Mendukung pelaksanaan peraturan tata tertib bagi siswa dan bersedia menerima konsekuensi
sampai dengan yang terberat yaitu dikembalikan kepada orang tua;
3. Ikut bertanggungjawab terhadap pelaksanaan tata tertib sekolah. Seperti tidak terlambat
datang/masuk sekolah, menjunjung tinggi kejujuran, dan sportifitas misalnya untuk tidak
melakukan kecurangan pada saat mengikuti assessment;
4. Sanggup mengikuti Program Peningkatan Akademi dan Kemampuan Pengembangan Bakat
dan Minat;
5. Selama mengikuti pendidikan/ sekolah tidak boleh menikah dan atau dalam kondisi hamil.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Kami yang membuat pernyataan,

Siswa Orang tua/ wali

Bermaterai 10.000

--------------------------- ----------------------------------------