Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERSETUJUAN/PENOLAKAN PEREKAMAN WAWANCARA

Untuk Penguji

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Prof. Hendy Muagiri Margono, dr., Sp.K.J., Subsp.Ad.(K)

NIP 194809092019036201

Dengan ini menyatakan persetujuan / penolakan* untuk dilakukan perekaman selama proses
wawancara yang akan berlangsung untuk kepentingan pendidikan. Saya telah mendapatkan
penjelasan dan memahami bahwa hasil rekaman tersebut:

a. tidak akan disebarluaskan untuk publikasi ataupun kepentingan komersil lainnya


b. akan dijaga kerahasiaannya dan hanya dapat diakses oleh pihak yang

berwenang. Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

*coret salah satu

Makassar, 14 Desember 2023

Mengetahui,
Ketua Program Studi Yang membuat pernyataan,
Spesialis Kedokteran Jiwa

(Dr. Saidah Syamsuddin, dr., Sp.K.J.) (Prof. Hendy Muagiri Margono, dr., Sp.K.J., Subsp.Ad.(K))

Anda mungkin juga menyukai