SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

KABUPATEN/KOTA*)…..
KECAMATAN ….
KELURAHAN/DESA*) ………
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di
Kelurahan/Desa*) ………….. berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS
PPS Tegal Mijin Nomor:036/PP.O4.1-Pu/35.11.06.2002/2023 tanggal Tegal
Mijin, 11 Desember 2023
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum.

Tegal Mijin, …….…………….. 20…

Pendaftar,

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan