APPROVAL MATERIAL

(PERSETUJUAN MATERIAL)

NAMA PEKERJAAN :

NO. KONTRAK PEKERJAAN :

TANGGAL MULAI KONTRAK :

MASA WAKTU PELAKSANAAN :
LOKASI PEKERJAAN :
KONTRAKTOR PELAKSANA :
KONSULTAN MK :

NO. Approval : 001/AM/nama perusahaan/bulan/2022

Tgl. Approval :

LAPORAN CONTOH MATERIAL

1. Nama Contoh Bahan :
2. Hasil Produksi / Merk :
3. Nama Sub. Kontraktor :
4. Nama Supplier :
5. Sesuai dengan
a. Gambar Kerja No. :
Sesuai Tidak Sesuai
b. RKS/Spesifikasi Teknis :
CATATAN : Diajukan Oleh
Kontraktor Pelaksana
DOKUMENTASI CONTOH CV / PT. .......................................
MATERIAL YANG
DILAPANGAN

(............................................ )
Pelaksana

1. Dasar Persetujuan
a. Gambar Kerja Sesuai Tidak Sesuai
b. RKS / Speksifikasi Teknis / Brosur Sesuai Tidak Sesuai
c. Mutu Sesuai Tidak Sesuai
d. Ukuran/Dimesi Sesuai Tidak Sesuai
2. Berdasarkan Hasil Penilaian Bahan Tersebut Diterima Ditolak
3. Menyatakan Bahan Tersebut Diizinkan masuk ke lapangan
Belum / Tidak diizinkan masuk ke lapangan
Harus dilakukan pemeriksaan mutu/perbandingan
Harus mengajukan produk lain

CATATAN : Dieperiksa Oleh Disetujui Oleh

Konsultan MK Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
CV / PT. .................................. Dinas ...........................

(................................. ) (....................................... )
Inspector NIP. ...................................