DAFTAR ISI

BAB I DEFINISI......................................................................................................... 1
BAB II RUANG LINGKUP..........................................................................................2
BAB III TATA LAKSANA............................................................................................6
BAB IV DOKUMENTASI............................................................................................25
BAB V PENUTUP......................................................................................................27
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
NOMOR : 306-SK/DIR-RSIAP/VIII/2018
TANGGAL : 25 Agustus 2018

PANDUAN HIGH ALERT MEDICATION

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PASUTRI BOGOR

BAB I
DEFINISI

A. Pengertian
High alert medication atau obat-obatan yang perlu diwaspadai adalah obat-
obatan yang sering menyebabkan terjadinya kesalahan/kesalahan serius
(sentinel event) dan obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak
diinginkan (adverse outcome). Seperti obat-obat LASA (Look Alike Sound
Alike)/NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip), obat dengan konsentrasi tinggi
(High Concentrate), obat dengan indeks terapi sempit, obat sitotoksik.

B. TUJUAN
1. Menyediakan panduan untuk rumah sakit/fasilitas kesehatan lainnya
mengenai kebijakan manajemen dan pemberian obat-obatan yang tergolong
dalam kategori high alert medication (obat-obatan dengan pengawasan).
2. Meningkatkan kewaspadaan akan high alert medication sehingga
meningkatkan keselamatan pasien.
3. Memberikan pelayanan kesehatan dengan kualitas tinggi dan meminimalisasi
terjadinya kesalahan-kesalahan medis dan menurunkan potensi risiko
terhadap pasien.

Panduan High Alert Medication

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. KEBIJAKAN
1. High alert medication memiliki risiko yang lebih tinggi dalam menyebabkan
komplikasi, efek samping atau bahaya. Hal ini dapat dikarenakan adanya
rentang dosis terapeutik dan keamanan yang sempit atau karena insiden
yang tinggi akan terjadinya kesalahan.
2. Metode untuk meminimalisasi kesalahan ini meliputi beberapa strategi seperti:
a. Menyediakan akses informasi mengenai high alert medication
b. Membatasi akses terhadap high alert medication
c. Menggunakan label dan tanda ‘peringatan’ untuk high alert medication :
1) Label high alert berwarna merah berbentuk segiempat dengan tulisan
“HIGH ALERT” berwarna putih. Label high alert berbentuk segiempat
ditempelkan pada obat-obat yang bukan berbentuk ampul atau untuk
botol infus, sedangkan untuk obat ampul diberikan label berbentuk
bulat berwarna merah tulisan putih.
2) Obat-obat dengan kategori LASA/NORUM diberi label berbentuk
segiempat berwarna kuning dengan tulisan hitam untuk obat-obat yang
bukan berbentuk ampul, sedangkan untuk obat ampul diberikan label
berbentuk bulat berwarna kuning tulisan hitam.
d. Penyimpanan terpisah dari obat-obatan lain, untuk obat dengan kategori
LASA/NORUM harus diatur untuk memisahkan obat-obatan tersebut
dengan diberi jarak/diseling dengan obat lain.
e. Obat High Concentrate dipisahkan di tempat tersendiri dan diberi tanda
dengan jelas. Wadah dan area penyimpanan diberi tanda warna merah
yang jelas yang dapat membedakan dengan obat lain.
f. Melakukan prosedur pengecekan ganda, untuk obat-obat tertentu
3. Obat-obatan jenis baru dan informasi keselamatan tambahan lainnya akan
ditinjau ulang dalam audit dan revisi high alert medication oleh panitia farmasi
dan terapi.

Panduan High Alert Medication

2
 4. Obat-obat yang termasuk dalam kategori high alert medication:

Tabel 1. Obat-obatan konsentrat pekat dalam kategori high alert medication

Tabel 1.1 Konsentrat Pekat

Nama Obat Komposisi

KCL 7,46% Kalium Clorida

NaCl 3% Natrium Clorida

MgSO4 40% Magnesium Sulfat

Meylon Sodium Bicarbonat

D40% Dextrose 40%

Tabel 1.2 Obat Anestesi

Nama Obat Komposisi

Regivel Injeksi Bupivacaine Hcl

Nupovel Injeksi Propovol

KTM Injeksi Ketamin Hcl

Tabel 1.3 Obat Vasokonstriktor

Nama Obat Komposisi

Ephinerine Injeksi Ephineprine Base

Tabel 2. Obat-obatan kategori LASA/NORUM

No OBAT A OBAT B OBAT C

1 DOPAMIN inj DOBUTAMIN inj

Panduan High Alert Medication

3
 2 EPHEDRINE HCL inj EPINEPHRINE inj
3 LAPIMUC tab LAPIMOX tab LAPIFLOX tab

Tabel 2.1 daftar obat sound alike (ucapan mirip)

No OBAT A OBAT B OBAT C

1 AMLODIPINE 5 mg tab AMLODIPINE 10 mg tab

2 CAPTOPRIL 12,5 mg CAPTOPRIL 25 mg tab
tab
3 CETIRIZIN syrup CETIRIZIN drop
4 LAPIFED SYRUP LAPIFED EXPECTORAN
SYRUP
4 MUCOS syrup MUCOS drop
5 NONEMI tab LASAL 4 mg cap
6 PROLACTA DHA FOR PROLACTA DHA FOR
BABY cap MOTHER cap
7 PRODEXON tab PROCOLIC tab
8 PROTERIN tab NOPROSTOL tab
9 STESOLID 5 mg inj STESOLID 10 mg inj
10 VITAMAM 2 cap VITAMAM 3 cap
Tabel 2.2 daftar obat look alike (rupa mirip)

B. PRINSIP
1. Kurangi atau eliminasi kemungkinan terjadinya kesalahan
a. Mengurangi jumlah high alert medication yang disimpan di suatu unit
b. Mengurangi konsentrasi dan volume obat yang tersedia
c. Hindarkan penggunaan high alert medication sebisa mungkin
2. Lakukan pengecekan ganda
3. Minimalisasi konsekuensi kesalahan
a. Pisahkan obat-obat dengan nama atau label yang mirip
b. Minimalisasi instruksi verbal dan hindarkan penggunaan singkatan
c. Batasi akses terhadap high alert medication
d. Gunakan tabel dosis standar (daripada menggunakan dosis perhitungan
berdasarkan berat badan/fungsi ginjal, di mana rentan terjadi kesalahan)

Panduan High Alert Medication

4
 BAB III
TATA LAKSANA

Lakukan tatalaksana dengan aman dan hati-hati selama memberikan

instruksi, mempersiapkan, memberikan obat dan menyimpan high alert medication.

A. PERESEPAN
1. Jangan berikan instruksi hanya secara verbal mengenai high alert medication.
2. Instruksi ini harus mencakup minimal:
a. Nama pasien dan nomor rekam medis
b. Tanggal dan waktu instruksi dibuat
c. Nama obat, dosis, jalur pemberian dan tanggal pemberian setiap obat
d. Kecepatan dan atau durasi pemberian obat.
3. Dokter harus mempunyai diagnosis, kondisi dan indikasi penggunaan setiap
high alert medication secara tertulis. Jika memungkinkan, peresepan high
alert medication haruslah terstandarisasi dengan menggunakan instruksi
tertulis/tercetak.

B. PENYIMPANAN DAN PERSIAPAN

1. Elektrolit pekat hanya boleh disimpan di : Trolley Emergency, IGD, Instalasi
Farmasi, Kamar Bersalin dan Kamar Operasi.
2. Penyimpanan obat High Alert selain Elektrolit Pekat disimpan di :
a. Instalasi Farmasi, IGD, Kamar bersalin dan Kamar Operasi.
b. Trolley Emergency
3. Semua tempat penyimpanan harus diberikan label yang jelas dan dipisahkan
dengan obat-obatan rutin lainnya. Jika high alert medication harus disimpan di
area perawatan pasien, kuncilah tempat penyimpanan dengan diberikan label
‘Peringatan: high alert medication’ pada tutup luar tempat penyimpanan.
4. Jika menggunakan dispensing cabinet untuk menyimpan high alert
medication, berikanlah pesan pengingat di tutup cabinet agar perawat pasien
menjadi waspada dan berhati-hati dengan high alert medication. Setiap
kotak/tempat yang berisi high alert medication harus diberi label.

Panduan High Alert Medication

5
 5. Infus intravena high alert medication harus diberikan label yang jelas dengan
menggunakan huruf/tulisan yang berbeda dengan sekitarnya

C. PEMBERIAN OBAT
1. Perawat harus selalu melakukan pengecekan ganda (double-check) terhadap
semua high alert medication sebelum diberikan kepada pasien.
2. Pengecekan ganda terhadap high alert medication
a. Tujuan: identifikasi obat-obatan yang memerlukan verifikasi atau
pengecekan ganda oleh petugas kesehatan lainnya (sebagai orang
kedua) sebelum memberikan obat dengan tujuan meningkatkan
keselamatan dan akurasi.
b. Kebijakan:
1) Pengecekan ganda diperlukan sebelum memberikan high alert
medication tertentu/spesifik dan disaat pelaporan pergantian jaga
atau saat melakukan transfer pasien.
2) Pengecekan ganda ini akan dicatat pada rekam medis pasien atau
pada catatan pemberian medikasi pasien.
3) Pengecekan pertama harus dilakukan oleh petugas yang
berwenang untuk menginstruksikan, meresepkan atau memberikan
obat-obatan, antara lain: bidan, perawat, ahli farmasi dan dokter.
4) Pengecekan kedua akan dilakukan oleh petugas yang berwenang,
teknisi, atau perawat lainnya. (petugas tidak boleh sama dengan
pengecek pertama)
5) Kebutuhan minimal untuk melakukan pengecekan ganda/verifikasi
oleh orang kedua dilakukan pada kondisi-kondisi seperti berikut:
Setiap akan memberikan injeksi obat untuk infus:
a) Saat terapi inisial
b) Saat terdapat perubahan konsentrasi obat
c) Saat pemberian bolus
d) Saat pergantian jaga perawat atau transfer pasien
e) Setiap terjadi perubahan dosis obat
6) Pengecekan tambahan dapat dilakukan sesuai dengan instruksi dari
dokter.

Panduan High Alert Medication

6
 c. Berikut adalah high alert medication yang memerlukan pengecekan
ganda:

High alert medication yang Memerlukan Pengecekan Ganda

untuk Semua Dosis Termasuk Bolus

Obat-obatan
Heparin
Insulin
Infus Magnesium sulfat pada pasien obstetric
Infus kateter saraf epidural dan perifer

* obat-obatan yang sebaiknya tidak diberikan sebagai bolus dari kantong

infus/vial

Obat-obatan yang Memerlukan Pengecekan Ganda jika Terdapat Perubahan

Kantong Infus

Obat-obatan
Infus benzodiazepine
Infus opioid
Infus epidural
Infus kateter saraf perifer

Obat-obatan yang Memerlukan Pengecekan Ganda jika Terdapat Perubahan Dosis/Kecepatan Pemberian

Obat-obatan
Epoprostenol
Treprostinil
Infus bensodiazepin
Infus opioid, epidural
Heparin

Panduan High Alert Medication

7
 d. Prosedur:
1) Untuk dosis inisial atau inisiasi infus baru
a) Petugas kesehatan mempersiapkan obat dan hal-hal di bawah ini
untuk menjalani pengecekan ganda oleh petugas kedua:
(1) Rekam medis pasien, catatan pemberian medikasi pasien atau
resep/instruksi tertulis dokter
(2) Obat yang hendak diberikan lengkap dengan labelnya
b) Petugas kedua akan memastikan hal-hal berikut ini:
(1) Obat telah disiapkan dan sesuai dengan instruksi
(2) Perawat pasien harus memverifikasi bahwa obat yang hendak
diberikan telah sesuai dengan instruksi dokter.
(3) Obat memenuhi 5 benar.
(4) Membaca label dengan suara lantang kepada perawat untuk
memverifikasi prinsip 5 Benar ini:
a) Benar pasien
b) Benar Obat
c) Benar Dosis
d) Benar Rute
e) Benar waktu pemberian
(a) Obat benar
(b) Dosis atau kecepatannya benar, termasuk pengecekan
ganda mengenai penghitungan dan verifikasi pompa
infus
(c) Rute pemberian benar
(d) Frekuensi/interval benar
(e) Diberikan kepada pasien yang benar
(f) Informasi benar
(g) Dokumentasi benar
c) Pada beberapa kasus, harus tersedia juga kemasan/vial obat untuk
memastikan bahwa obat yang disiapkan adalah obat yang benar,
misalnya: dosis insulin

Panduan High Alert Medication

8
 d) Ketika petugas kedua telah selesai melakukan pengecekan ganda
dan kedua petugas puas bahwa obat telah sesuai, lakukanlah
pencatatan pada rekam medis/catatan pemberian medikasi pasien.
e) Pengecekan ganda akan dilakukan sebelum obat diberikan kepada
pasien.
f) Pastikan infus obat berada pada jalur/selang yang benar dan
lakukan pengecekan selang infus mulai dari larutan/cairan infus,
pompa, hingga tempat insersi selang.
g) Pastikan pompa infus terprogram dengan kecepatan pemberian
yang tepat, termasuk ketepatan data berat badan pasien.

2) Untuk pengecekan saat pergantian jaga perawat atau transfer pasien:

a) Petugas kedua akan memastikan hal-hal berikut ini:
(1) Obat yang diberikan harus memenuhi kelima persyaratan.
(2) Perawat berikutnya akan membaca label dengan lantang
kepada perawat sebelumnya untuk memverifikasi kelima
persyaratan (seperti yang telah disebutkan di atas).
b) Saat pengecekan telah selesai dan kedua perawat yakin bahwa
obat telah sesuai, lakukanlah pencatatan pada rekam medis
pasien.
3. Sesaat sebelum memberikan obat, perawat mengecek nama pasien,
memberitahukan kepada pasien mengenai nama obat yang diberikan, dosis
dan tujuannya (pasien dapat juga berperan sebagai pengecek, jika
memungkinkan).
4. Semua pemberian high alert medication intravena dan bersifat kontinu harus
diberikan melalui pompa infus IV. Pengecualian dapat diberikan pada pasien
di ruang rawat intensif neonatus (Neonates Intensive Care Unit – NICU),
atau pada pasien risiko tinggi mengalami kelebihan cairan (volume over-
load). Setiap selang infus harus diberi label dengan nama obat yang
diberikan di ujung distal selang dan pada pintu masuk pompa (untuk
mempermudah verifikasi dan meminimalkan kesalahan)
5. Pada situasi emergensi, di mana pelabelan dan prosedur pengecekan
ganda dapat menghambat/menunda penatalaksanaan dan berdampak

Panduan High Alert Medication

9
 negatif terhadap pasien, perawat atau dokter pertama-tama harus
menentukan dan memastikan bahwa kondisi klinis pasien benar-benar
bersifat emergensi dan perlu ditatalaksana segera sedemikian rupa
sehingga pengecekan ganda dapat ditunda. Petugas yang memberikan obat
harus menyebutkan dengan lantang semua terapi obat yang diberikan
sebelum memberikannya kepada pasien.
6. Obat yang tidak digunakan dikembalikan kepada depo farmasi dan
dilakukan peninjauan ulang oleh ahli farmasi atau apoteker apakah terjadi
kesalahan obat yang belum diberikan.
7. Dosis ekstra yang digunakan ditinjau ulang oleh apoteker untuk mengetahui
indikasi penggunaan dosis ekstra

D. CONTOH KETENTUAN PENANGANAN HIGH ALERT MEDICATION

1. Agonis Adrenergik IV (epinefrin, fenilefrin, norepinefrin)
a. Instruksi medikasi harus meliputi ‘kecepatan awal’.
b. Saat titrasi obat, haruslah meliputi parameternya
c. Konsentrasi standar untuk infus kontinu:
1) Epinefrin : 4 mg/250ml
2) Norepinefrin : 8 mg/250ml
d. Pada kondisi klinis dimana diperlukan konsentrasi infus yang tidak sesuai
standar, spuit atau botol infus harus diberi label ‘konsentrasi yang
digunakan adalah ….’
e. Gunakan monitor kardiovaskular pada semua pasien dengan
pemasangan vena sentral

2. Infus kontinu Heparin

a. Protokol standar indikasi adalah untuk thrombosis vena dalam (Deep Vein
Thrombosis – DVT), sakit jantung, stroke dan ultra-filtrasi.
b. Singkatan ‘u’ untuk ‘unit’ tidak diperbolehkan. Jangan menggunakan
singkatan.
c. Standar konsentrasi obat untuk infus kontinu:
1) Heparin : 25.000 unit/500ml dekstrosa 5% (setara dengan 50
unit/ml)

Panduan High Alert Medication

10
 2) Lepirudin : 50 mg/250ml dan 100 mg/250ml
3) Argatroban : 250 mg/250ml
d. Gunakan pompa infus
e. Lakukan pengecekan ganda
f. Berikan stiker atau label pada vial heparin dan lakukan pengecekan
ganda terhadap adanya perubahan kecepatan pemberian.
g. Untuk pemberian bolus, berikan dengan spuit (daripada memodifikasi
kecepatan infus)
h. Obat-obatan harus diawasi dan dipantau
i. Warfarin harus diinstruksikan secara harian berdasarkan pada nilai
INR/PT harian.

3. Insulin IV
a. Singkatan ‘u’ untuk ‘unit’ tidak diperbolehkan. Jangan menggunakan
singkatan.
b. Infus insulin: konsentrasi standar = 1 unit/ml, berikan label ‘high alert’ ,
ikuti protokol standar ICU
c. Vial insulin yang telah dibuka memiliki waktu kadaluarsa dalam 30 hari
setelah dibuka.
d. Vial insulin disimpan pada tempat terpisah di dalam kulkas dan diberi
label.
e. Pisahkan tempat penyimpanan insulin dan heparin (karena sering
tertukar)
f. Jangan pernah menyiapkan insulin dengan dosis U100 di dalam spuit 1 cc,
selalu gunakan spuit insulin (khusus)
g. Lakukan pengecekan ganda
h. Perawat harus memberitahukan kepada pasien bahwa mereka akan
diberikan suntikan insulin.
i. Distribusi dan penyimpanan vial insulin dengan beragam dosis:
1) Simpan dalam kulkas secara terpisah dan diberi label yang tepat
2) Semua vial insulin harus dibuang dalam waktu 30 hari setelah dibuka
(injeksi jarum suntik). Tanggal dibuka/digunakannya insulin untuk
pertama kali harus dicatat pada vial.

Panduan High Alert Medication

11
 4. Infus narkose/opiat, termasuk infus narkose epidural
a. Opiate dan substansi lainnya harus disimpan dalam lemari penyimpanan
yang terkunci di depo farmasi dan di ruang perawatan pasien.
b. Bila memungkinkan, instruksi yang dicetak (print) sebaiknya tersedia
dalam meresepkan obat.
c. Berikan label ‘high alert’: untuk infus kontinu dengan konsentrasi non-
standar yang diberikan/diantarkan ke unit rawat, jika dperlukan sewaktu-
waktu.

d. Konsentrasi standar:
1) Morfin : 1 mg/ml
2) Fentanil (penggunaan ICU): 10 mcg/ml
e. Konsentrasi tinggi: (berikan label ‘konsentrasi tinggi’)
1) Morfin : 5 mg/ml
2) Hidromorfin : 1 mg/ml (lima kali lebih poten
dibandingkan morfin)
3) Fentanil (penggunaan ICU): 50 mcg/ml
f. Instruksi penggunaan narkose harus mengikuti Kebijakan Titrasi.
g. Pastikan tersedia nalokson atau sejenisnya di semua area yang terdapat
kemungkinan menggunakan morfin
h. Tanyakan kepada semua pasien yang menerima opiate mengenai riwayat
alergi
i. Hanya gunakan nama generik
j. Jalur pemberian epidural:
Berikan label pada ujung distal selang infus epidural dan selang infus IV
untuk membedakan.
k. Jika diperlukan perubahan dosis, hubungi dokter yang bertanggung jawab
l. Lakukan pengecekan ganda

5. Agen sedasi IV (propofol)

a. Setiap infus obat sedasi kontinu memiliki standar dosis, yaitu:
Propofol: 10 mg/ml

Panduan High Alert Medication

12
 b. Lakukan monitor selama pemberian obat (oksimetri denyut, tanda vital,
tersedia peralatan resusitasi

6. Obat penghambat neuromuscular (Rokuronium, atrakurium)

a. Harus disimpan di area khusus dan spesifik, seperti: kamar operasi, Ruang
Rawat Intensif (Pediatric Intensive Care Unit/Neonates Intensive Care
Unit/Intensive Care Unit), IGD.
b. Berikan label yang terlihat jelas dan dapat dibedakan dengan obat-obatan
lainnya.
c. Penyimpanan harus dipisahkan dari obat-obatan lainnya, misalnya dengan
kotak berwarna, penyekatan dan sebagainya.
d. Untuk setiap container obat baru yang disediakan oleh farmasi (misalnya:
vial, spuit, dan sebagainya), pengecekan ganda harus dicatat oleh kedua
petugas di rekam medis pasien.
e. Catatlah jika ada perubahan instruksi, termasuk perubahan kecepatan infus
dan pengaturan pompa infuse
f. Bila memungkinkan, instruksi yang dicetak (print) sebaiknya tersedia.
Instruksi juga harus menyatakan ‘Pasien harus terpasang ventilator’.
g. Harus dihentikan pemberiannya pada pasien yang di-ekstubasi dan tidak
menggunakan ventilator lagi
7. Konsentrat elektrolit (KCl, NaCl 3%, MgSo4, dan Na Bicarbonat,) : dijelaskan
pada ketentuan khusus untuk obat-obat High Concentrate

E. PEMBERIAN HIGH ALERT MEDICATION PADA PEDIATRIK DAN NEONATUS

1. High alert medication pada neonatus dan pediatrik serupa dengan obat-
obatan pada dewasa dan obat-obatan Insulin (semua jalur pemberian)
2. Prosedur pemberian obat:
a. Lakukan pengecekan ganda oleh 2 orang petugas kesehatan yang
berkualitas (perawat, dokter, ahli farmasi)
b. Berikut adalah konsentrasi standar obat-obatan untuk penggunaan secara
kontinu infus intravena untuk semua pasien pediatric yang dirawat, PICU
dan NICU. Berikan label ‘konsentrasi …….’ untuk spuit atau botol infus
dengan konsentrasi modifikasi.

Panduan High Alert Medication

13
 Tabel Konsentrasi Standar Obat-obatan untuk Pediatrik, PICU, NICU

Obat Konsentrasi 1 Konsentrasi 2 Konsentrasi 3

KCl 0,1 mEq/ml 0,2 mEq/ml
(10 mEq/100ml) (20 mEq/100ml),
hanya untuk infus
vena sentral
Spesifik untuk pediatrik / PICU
Epinefrin 16 mcg/ml 64 mcg/ml
(4 mg/250ml) (16 mg/250ml)
Norepinefrin 16 mcg/ml 32 mcg/ml 64 mcg/ml
(4 mg/250ml) (8 mg/250ml) (16 mg/250ml)
Insulin, 0,5 unit/ml 1 unit/ml
regular
Spesifik untuk NICU
Epinefrin 20 mcg/ml 40 mcg/ml
Insulin, 0,1 unit/ml 0,5 unit/ml
regular
Fentanil 4 mcg/ml 12,5 mcg/ml

c. Hanya staf yang berpengalaman dan kompeten yang diperbolehkan

memberikan obat.
d. Simpan dan instruksikan hanya 1 (satu) konsentrasi
e. Harus memberikan instruksi dalam satuan milligram, tidak boleh
menggunakan satuan milliliter
f. Jangan menginstruksikan penggunaan obat-obatan ini sebagai rutinitas/jika
perlu. Jika diperlukan pemberian obat secara pro re nata (jika perlu),
tentukan maksimal yang masih diperbolehkan (misalnya: dosis maksimal
500 mg perhari).

F. PEDOMAN KHUSUS PENGELOLAAN OBAT KONSENTRASI PEKAT (HIGH

CONCENRATE)

Panduan High Alert Medication

14
 KETENTUAN UMUM

1. Penyimpanan
a. Elektrolit pekat dibatasi di ruang dengan kriteria ‘critical ill’ yakni:

1) IGD

2) Instalasi Farmasi

3) Kebidanan

b. Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus

memastikan bahwa elektrolit pekat disimpan di lokasi dengan akses
terbatas bagi petugas yang diberi wewenang. Obat diberi penandaan
yang jelas berupa label “High Alert” warna merah dan elektrolit pekat
harus diencerkan sebelum diberikan.

c. Pisahkan obat elektrolit pekat dari obat lain.

d. Lakukan penandaan pada penyimpanannya seperti memberikan selotip
merah pada sekeliling tempat penyimpanan.
2. Peresepan
a. Instruksi lisan hanya diperbolehkan dalam keadaan emergensi dan
sesegera mungkin dibuat dokumen tertulis yang dilengkapi legalisasi
dokter yang meresepkan lisan.
b. Dokter memeriksa kelengkapan dan ketepatan resep pasien, no rekam
medis, indikasi, ketepatan obat, dosis dan rute pemberian.
3. Penyiapan
a. Apoteker/Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) melakukan verifikasi resep
obat elektrolit pekat.
b. Jika apoteker tidak ada di tempat, maka penanganan obat elektrolit pekat
dapat didelegasikan pada TTK yang sudah mendapat pelatihan
mengenai obat elektrolit pekat.
c. Lakukan pemeriksaan kedua oleh petugas farmasi yang berbeda sebelum
obat diserahkan kepada dokter, perawat atau keluarga pasien disertai
informasi yang memadai.
4. Pemberian
Panduan High Alert Medication
15
 a. Sebelum perawat memberikan obat elektrolit pekat kepada pasien maka
perawat lain harus melakukan pemeriksaaan kembali secara independen:
1) Identitas pasien
2) Kesesuaian antara obat dengan rekam medis/instruksi dokter
3) Ketepatan perhitungan dosis obat
b. Obat elektrolit pekat infus harus dipastikan:
1) Ketepatan kecepatan pompa infus
2) Jika obat lebih dari satu, tempelkan label nama obat pada syringe
pump dan di setiap ujung jalur selang
c. Setiap kali pasien pindah ruang rawat, perawat pengantar menjelaskan
kepada perawat penerima pasien bahwa pasien mendapatkan obat
elektrolit pekat.

KETENTUAN KHUSUS

1. MAGNESIUM SULFAT INJEKSI

a. Rekonstitusi
Diluen yang dapat digunakan untuk melakukan proses rekonstitusi
magnesium sulfat yaitu D5W (5% Dextrose in Water) dan NS
(Normal Saline).
Preparasi pengenceran standar dilakukan sesuai perbandingan sebagai
berikut:

Jumlah Obat Volum Infus Durasi Infus

1 gram 50 ml 30 menit
2 gram 100 ml 60 menit
3 gram 100 ml 2 jam
4 gram 250 ml 3 jam

Magnesium sulfat memiliki inkompatibilitas terhadap :

1) Alkohol (dosis tinggi)
2) Alkali karbonat dan bikarbonat
3) Alkali hidroksida
4) Arsenat

Panduan High Alert Medication

16
 5) Barium
6) Clindamycin fosfat
7) Kalsium
8) Logam berat
9) Natrium suksinat hidrokortison
10) Posfat
11) Polymixin B sulfat
12) Prokain hidroklorida
13) Salisilat
14) Stronsium
15) Tartat

Magnesium dapat menurunkan aktivitas antibiotik dari streptomycin,

tetrasiklin, dan tobramycin pada penggunaan bersamaan.

b. Prosedur Pemberian
1) Digunakan untuk pencegahan dan pengendalian terhadap seizure
pada toxemia pregnancy, nefritis akut dan kondisi lainnya.
2) Rute pemberian secara intravena atau intramuskular.
3) Untuk injeksi intravena, sebaiknya menggunakan konsentrasi di bawah
20%, laju injeksi tidak melebihi 1,5 ml dari larutan atau ekuivalen 10%
per menit. Untuk injeksi intamuskular, konsentrasi 25 atau 50% sesuai
bagi dewasa sedangkan pengenceran 20% diperlukan bagi bayi dan
anak.
4) Administrasi larutan konsentrat dilakukan menggunakan infusion
pumps. Alat-alat infus lainnya memerlukan perhatian khusus, seperti
penghitungan laju infus.
5) Larutan intravena diencerkan sampai 200 mg/ml.
6) Laju infus tidak lebih dari 150mg/menit kecuali pada severe eclampsia.

c. Labelling
Label tambahan yang perlu diberikan pada kemasan magnesium sulfat :

Panduan High Alert Medication

17
 1) High Alert Drug
2) Encerkan sebelum penggunaan (Dilute Before Use)
Label ditulis menggunakan warna mencolok misalnya merah.
Sering terjadi kesalahan dalam membedakan antara MS/MSO 4 untuk
morfin sulfat, dengan MgSO4 untuk magnesium sulfat sehingga terdapat
larangan penyingkatan morfin maupun magnesium.

d. Penyimpanan
Injeksi magnesium sulfat disimpan pada suhu ruang dan terlindung
dari suhu >40oC dan terhindar dari proses pembekuan. Proses refrigerasi
ampul dapat mencegah presipitasi dan kristalisasi. Penyimpanan high
alert drug seperti magnesium sulfat dipastikan berada pada tempat yang
tidak mudah untuk dijangkau dengan disertai informasi aturan
penggunaan dan pengadministrasian.
Pada konsentrasi 40 g/L dalam 5% dekstrosa dalam air, magnesium
sulfat stabil selama 60 hari pada suhu 0oC.

e. Monitoring (Pemantauan)
1) Penggunaan elektrolit konsentrat memerlukan perhatian khusus,
termasuk persyaratan permintaan yang terbatas dan perlunya
penyimpanan serta dokumentasi yang jelas.
2) Membutuhkan protokol khusus dalam penggunaan magnesium sulfat.
3) Check dan re-check dilakukan khususnya pada penghitungan dosis
dengan memperhatikan dosis maksimum sehari.
4) Perlu pengawasan khusus oleh petugas medis, terutama pada 1 jam
pertama pemberian magnesium sulfat.

2. NACL 3% INFUS
a. PENYIAPAN DAN STABILITAS
1) Larutan hipertonis NaCl 3% dapat langsung digunakan.
2) Penambahan obat atau zat lain ke dalam larutan tidak
direkomendasikan.
3) Stabil pada suhu ruang

Panduan High Alert Medication

18
 4) Paparan terhadap panas sebaiknya dihindari, namun NaCl 3% tidak
akan rusak sampai paparan panas pada suhu 40°C.
5) Hindari penyimpanan di freezer
6) Bila larutan tidak jernih, larutan tidak boleh digunakan

b. ADMINISTRASI & RUTE PEMBERIAN:

1) IV intermiten : laju maksimum 100 mL/jam
2) IV infus kontinu : laju maksimum 100 mL/jam
a) Untuk infus intermiten administrasikan 3% atau 5% NaCl melalui
vena besar dan hindari terjadinya infiltrasi. Setelah 100 mL
pemberian pertama, konsentrasi NaCl dan bikarbonat harus
direevaluasi untuk menentukan jumlah yang harus
diadministrasikan pada pemberian berikutnya.
b) Laju pemberian tidak melebihi 100 mL/jam atau 1 meq/kg/ jam.

c) Kompatibilitas.
Kompatibel dengan D5W, D10W dan ringer laktat, kombinasi
dekstrosa/ringer, kombinasi dekstrosa/ringer laktat, kombinasi
dekstrosa/ NaCl 0.9%, 1/6 M Na laktat.

c. KONTRAINDIKASI
Larutan hipertonis NaCl 3 % tidak boleh digunakan pada pasien dengan
kadar serum natrium yang normal, pasien dengan retensi cairan atau
hipernatremia.

d. PERHATIAN
1) Pasien dengan gagal jantung kongestif (CHF), sirosis hati, gagal ginjal
parah, obstruksi saluran kemih.
2) Pasien yang mengkonsumsi obat yang dapat menyebabkan retensi
natrium seperti glukokortikoid dan kortikotropin.

e. MONITORING

Panduan High Alert Medication

19
 1) Pemantauan keseimbangan cairan (intake & output, adanya tanda
edema) selama terapi
2) Pemantauan gelala hiponatremia (sakit kepala, takikardia, lesu,
membran mukosa kering, mual, muntah, keram otot) atau
hipernatremia (edema, penambahan bobot badan, hipertensi,
takikardia, demam, kulit kemerahan) selama terapi
3) Pemantauan kadar natrium, kalium, bikarbonat dan klorida serta
keseimbangan asam basa untuk pasien dengan terapi NaCl jangka
panjang
4) Pemantauan osmolaritas serum

3. KALIUM KLORIDA (KCl) INJEKSI

a. Pelarutan dan Administrasi :
Harus dilarutkan dan dicampur dengan baik sebelum digunakan dan
pemberian dilakukan berdasarkan petunjuk dari produsen. Kalium klorida
dapat ditambahkan ke infus NaCl 0,9%, dicampur hingga homogen dan
diberikan perlahan selama 2 sampai 3 jam. Untuk infus intravena konsentrasi
larutan tidak boleh melebihi 3,2 g/L (43 mmol/L). Ekstravasasi sebaiknya
dihindari. Terapi pengganti kalium awal tidak boleh mencakup infus glukosa
karena glukosa dapat menyebabkan penurunan konsentrasi kalium dalam
plasma.

b. Cara Penyimpanan
Larutan sebaiknya disimpan pada suhu ruangan yang terkontrol dan
digunakan hanya jika berwarna bening.

c. Monitoring
Pengukuran kalium dalam plasma secara kontinu diperlukan untuk
menentukan apakah pemberian infus dibutuhkan serta untuk menghindari
terjadinya hiperkalemia yang biasanya terjadi pada gangguan fungsi ginjal.
Pemberian kalium klorida dilakukan berdasarkan anjuran dari spesialis dan
dilakukan monitoring EKG pada kasus yang berat, serta diperlukan perhatian
khusus pada pasien dengan gangguan ginjal.

Panduan High Alert Medication

20
 d. Labelling
Informasi yang harus ada pada tiap kemasan dengan tinta yang tahan
air antara lain nama produk, nilai produk, nama dan alamat produsen, negara
asal, nomor batch, dan berat bersih.

e. Peringatan
Hindari penggunaan rutin. Terapi ini juga beresiko tinggi untuk
menyebabkan hiperkalemia. Dapat menyebabkan toksisitas kardiak pada
infus cepat.

f. Informasi Tambahan
KCl kompatibel secara fisik dengan ceftazidime. Penambahan KCl pada
larutan manitol 20 atau 25% larutan dapat menyebabkan endapan manitol.
KCl injeksi 80 mEq/L ditambahkan dengan dekstrosa 5% dalam air dalam
botol gelas menghasilkan endapan yang mengandung silika dan alumina.
Perlakuan yang baik diperlukan ketika dilakukan penambahan KCl ke larutan
infus, baik dalam wadah fleksibel maupun dalam botol. Penambahan KCl
pada larutan infus tergantung posisi penggunaan, khususnya pada wadah
fleksibel, hasil dalam penyatuan KCl dan bolus dari obat yang diberikan ke
pasien, dengan konsekuensi yang serius atau bahkan fatal. Percobaan untuk
mencampurkan KCl dalam wadah kontainer dengan baik dengan cara
menekan wadah dalam posisi tergantung tidak berhasil. Direkomendasikan
obat telah dicampurkan dengan larutan dalam wadah fleksibel ketika dalam
posisi injection arm pada wadah paling atas. Pada botol dan wadah fleksibel
inversi dan pergejolakan yang diulang dan berlanjut diperlukan untuk
mendapatkan campuran yang sempurna.

4. NATRIUM BIKARBONAT INJEKSI

Kategori Resiko Kehamilan : C

Nama Dagang : Meylon

a. Pemberian

Panduan High Alert Medication

21
 1) Preparasi
2) Mengukur level elektrolit.
3) Pelarutan dan kompaktibilitas
a) Untuk infus iv larutkan dengan dilute WFI steril, larutan saline normal,
D5W atau pelarut iv lainnya dengan konsentrasi yang sesuai, tergantung
kondisi pasien dan peralatan.
b) Menggunakan larutan hanya jika bening
c) Jangan dicampurkan dengan obat lain
4) Perhatian infus
Pemberian melalui infus iv perlahan pada laju yang telah ditetapkan,
dengan dikontrol menggunakan alat khusus.

a) Pada anak-anak, jangan diberikan lebih dari 8 mEq/kg/hari.

b) Hindari infusi langsung yang bisa menyebabkan tetanus. Pada anak-

anak hal itu dapat menurunkan tekanan cairan serebrospinal dan dapat
menyebabkan hemoragi intrakranial.

c) Jangan diberikan bersamaan ketika pasien dalam penggunaan kalsium

atau katekolamin (seperti norepineprin, dobutamin atau dopamin). Jika
pasien sedang dalam penggunaan obat-obat tersebut, flush iv line
dengan cermat setelah pemberian tiap dosis obat tersebut untuk
mencegah kontak antara obat-obat tersebut dengan natrium

5) Monitoring

a) Monitor level elektrolit dan hasil gas darah .

b) Siaga pada tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit dan alkalosis
metabolik.
c) Monitor cairan intake dan output.
d) Perhatikan terjadinya inflamasi pada wilayah iv.

Panduan High Alert Medication

22
 b. Penyimpanan
Simpan pada suhu 15-300C (59-860F), batas yang diperbolehkan sampai 400C
(1040F). Jangan disimpan di freezer.

c. Toksisitas dan overdosis

1) Pemberian yang berlebihan dan terlalu cepat bisa menyebabkan alkalosis
dengan hiperiritabilitas atau tetanus.
2) Dalam alkalosis, infus yang tidak dilanjutkan dan menyediakan perawatan
menurut derajat alkalosis, seperti pemberian iv terhadap larutan saline
untuk injeksi. Penggunaannya saat dipesan dan dibutuhkan, berikan KCl
untuk hipokalemia, Kalsium glukonat untuk hiperiritabilitas atau tetanus,
dan agen pengasam (seperti ammonium klorida) untuk alkalosis berat.

d. PRINSIP TERAPI BIKNAT

1) Tidak memberikan secara cepat melalui intravena kecuali kasus cardio
pulmonary resuscitation (CPR).
2) Diberikan sampai pH 7,25
Konsentrasi bikarbonat dalam serum harus mencapai 15 mEq/L jika
pasien tidak dapat mencapai pCO2< 35 mmHg.
3) Diberikan secara perlahan-perlahan yaitu ½ dari total defisit pada 1 jam
pertama jika pH kurang dari 7,15 dan selanjutnya diberi 2-3 jam berikutnya.
Hal ini karena asam laktat sebagai produksi dari koreksi akan
dimetabolisme menjadi bikarbonat setelah direhidrasi dan diberi oksigen
serta glukosa.
4) Dilakukan pemeriksaan analisa gas darah secara serial. Pengobatan yang
paling baik untuk asidosis adalah mengoreksi keadaan yang menyebabkan

Panduan High Alert Medication

23
 kelainan, seringkali pengobatan ini menjadi sulit terutama pada penyakit
kronis yang menyebabkan gangguan fungsi paru atau gagal ginjal.
Untuk menetralkan kelebihan asam sejumlah besar natrium bikarbonat
dapat diserap melalui mulut. Natrium bikarbonat diabsorbsi dari traktus
gastroinstestinal ke dalam darah dan meningkatkan bagian bikarbonat
pada sistem penyangga bikarbonat sehingga meningkatkan pH menuju
normal. Natrium bikarbonat dapat juga diberikan secara intravena. Untuk
pengobatan asidosis respiratorik dapat diberikan O 2 dan juga obat-obatan
yang bersifat bronkodilator.

BAB IV
DOKUMENTASI

A. Pelaporan insiden/kejadian obat-obatan high alert yang tidak berlabel.

1. Setiap petugas yang menemukan adanya obat High Alert yang tidak berlabel
harus segera melapor kepada Instalasi Farmasi/Depo Farmasi. Kemudian
petugas farmasi menempelkan sticker High Alert.
2. Petugas harus memberikan laporan kepada atasan langsung mengenai obat
High Alert yang tidak berlabel untuk dilaporkan ke PMKP sebagai bahan
evaluasi.
3. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah :
a. Menemukan obat High Alert tidak berlabel.
Panduan High Alert Medication
24
 b. Menemukan obat Elektrolit Pekat berada di ruang tindakan.
c. Kesalahan tulisan dokter tidak terbaca.
d. Kesalahan pengambilan obat LASA
e. Kesalahan memberikan obat kepada pasien dengan nama sama.
4. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya kesalahan
pemberian obat dengan atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insiden
yang hampir terjadi dimana kesalahan terdeteksi sebelum obat diminum oleh
pasien.
5. Beberapa penyebab umum terjadinya kesalahan pemberian obat :
a. Kesalahan pada resep tidak terbaca.
1) Salah memberikan etiket obat.
2) Kesalahan mengambil LASA
3) Kesalahan mengisi obat karena salah nama atau nomor rekam medis.
4) Penulisan aturan pemakaian dari dokter tidak terbaca.
5) Pemberian obat oleh perawat baru atau peserta didik yang tidak
diorientasi.
b. Kesulitan komunikasi.
1) Hambatan akibat tidak ditulis alamat atau alamat pasien tidak jelas.
2) Kegagalan untuk pemeriksaan kembali obat sebelum diserahkan
kepada pasien.
3) Kurangnya pelayanan Informasi obat kepada pasien.
6. Jika terjadi insiden akibat kesalahan pemberian obat, dilakukan hal berikut ini:
a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien
b. Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan
c. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau
dilakukan di tempat yang salah, para pegawai harus memastikan bahwa
langkah-langkah yang penting telah diambil untuk melakukan prosedur
yang tepat pada pasien yang tepat.

B. Revisi dan audit.

1. Kebijakan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 3 tahun.

Panduan High Alert Medication

25
 2. Rencana audit akan disusun dengan berkoordinasi dengan Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP), dan dilaksanakan dalam
waktu 6 bulan setelah implementasi kebijakan. Audit klinis ini meliputi :
a. Jumlah persentase obat-obatan high alert yang telah diberi label.
b. Pastikan elektrolit pekat tidak boleh berada di unit pelayanan pasien.
c. Alasan mengapa obat high alert tidak diberi label.
d. Insiden yang terjadi dan berhubungan dengan obat-obat high alert.
3. Setiap pelaporan insiden yang berhubungan dengan penanganan obat-
obatan yang perlu diwaspadai akan dipantau dan ditindaklanjuti saat
dilakukan revisi kebijakan.

BAB V
PENUTUP
Demikian panduan ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik mungkin.

Ditetapkan di Bogor
Pada Tanggal 25 Agustus 2018

Panduan High Alert Medication

26
 DIREKTUR
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PASUTRI BOGOR

dr. Dhima Paramitha Oktacynara

Panduan High Alert Medication

27