Anda di halaman 1dari 1

FORM NOTIFIKASI PENEMUAN KASUS COVID-19 DI TEMPAT KERJA

Kepada Yth
Dinas Kesehatan ……………………………………
di Tempat

Bersama ini kami,


Nama :
Alamat :
Tanggal :

Melaporkan :
Status
No. NIK Alamat
No. Nama Umur (OTG/ODP/PDP/
(KTP) Rumah
Konfirm)

Mengetahui,

Petugas Kesehatan Pimpinan Instansi

Nama Nama

Anda mungkin juga menyukai