SURAT KETERANGAN SEHAT SURAT KETERANGAN SEHAT

Menerangkan bahwa : Menerangkan bahwa :

Nama : Nama :
Umur : Tahun Umur : Tahun
Jabatan : *SUPIR / KERNET Jabatan : *SUPIR / KERNET
Lokasi Kerja : Fuel Terminal Rewulu Lokasi Kerja : Fuel Terminal Rewulu

Telah dilakukan pemeriksaan sebagai berikut : Telah dilakukan pemeriksaan sebagai berikut :
Tekanan Darah : / mmHg Tekanan Darah : / mmHg
Alkohol : %bac Alkohol : %bac
Mata : Normal Tidak Normal Mata : Normal Tidak Normal

Konsentrasi : Baik Kurang Konsentrasi : Baik Kurang

Berdasarkan pemereriksaan tersebut AMT yang bersangkutan Berdasarkan pemereriksaan tersebut AMT yang bersangkutan
dinyatakan *SEHAT / TIDAK SEHAT dan *Diberikan / Tidak dinyatakan *SEHAT / TIDAK SEHAT dan *Diberikan / Tidak
diberikan ijin untuk melakukan pekerjaan. diberikan ijin untuk melakukan pekerjaan.

Ket : Perpanjangan KIM MOR IV Ket : Perpanjangan KIM MOR IV

*Coret yang tidak perlu *Coret yang tidak perlu

Yogyakarta, …… / /2023 Yogyakarta, …… / /2023

Pemeriksa, PT. Ardina Prima Pemeriksa, PT. Ardina Prima
Medical Rewulu Supervisor Medical Rewulu Supervisor

(____________) ( Sugito ) (____________) ( Sugito )

 SURAT KETERANGAN SEHAT AMT SURAT KETERANGAN SEHAT AMT

Menerangkan bahwa : Menerangkan bahwa :

Nama : Nama :
Umur : Tahun Umur : Tahun
Jabatan : *SUPIR / KERNET Jabatan : *SUPIR / KERNET
Lokasi Kerja : Fuel Terminal Rewulu Lokasi Kerja : Fuel Terminal Rewulu

Telah dilakukan pemeriksaan sebagai berikut : Telah dilakukan pemeriksaan sebagai berikut :
Tekanan Darah : / mmHg Tekanan Darah : / mmHg
Alkohol : %bac Alkohol : %bac
Mata : Normal Tidak Normal Mata : Normal Tidak Normal

Konsentrasi : Baik Kurang Konsentrasi : Baik Kurang

Berdasarkan pemereriksaan tersebut AMT yang bersangkutan Berdasarkan pemereriksaan tersebut AMT yang bersangkutan
dinyatakan *SEHAT / TIDAK SEHAT dan *Diberikan / Tidak dinyatakan *SEHAT / TIDAK SEHAT dan *Diberikan / Tidak
diberikan ijin untuk melakukan pekerjaan. diberikan ijin untuk melakukan pekerjaan.

Ket : Perpanjangan KIM MOR IV Ket : Perpanjangan KIM MOR IV

*Coret yang tidak perlu *Coret yang tidak perlu

Yogyakarta, …… / /2023 Yogyakarta, …… / /2023

Pemeriksa, PT. Ardina Prima Pemeriksa, PT. Ardina Prima
Medical Rewulu Supervisor Medical Rewulu Supervisor

(____________) ( Sugito ) (____________) ( Sugito )