KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

Jln. H. Muchtar No.1 GunungSugih Tlp. (0725)529367 email kemenaglamteng@gmail.com

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

GURU PENDIDIKAN AGAMA ISLAM PENERIMA SERTIFIKASI,
INPASSING, INSENTIF DAN BSU DI KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
TAHUN ANGGARAN 2020 (Dirjen Pendis No 7180 Th 2018)

A. DATA FORTOPOLIO ###

1. Nama : ............................................................................. a b
2. Tempat &Tanggal Lahir : ............................................................................. a b
3. Alamat : ............................................................................. a b
4. Nomor Telphon : ............................................................................. a b
5. Status Pegawai : ............................................................................. a b
6. Instansi yang mengangkat : ............................................................................. a b
7. NIP : ............................................................................. a b
8. Pangkat/Gol. Terakhir : ............................................................................. a b

B. JADWAL DAN TUGAS MENGAJAR

1. Tempat mengajar : ............................................................................. a b
2. Status mengajar : ............................................................................. a b
3. Status sekolah : ............................................................................. a b

C. ADMINISTRASI
1. Status Sertifikasi : ............................................................................. a b
2. Pendidikan Terakhir : ............................................................................. a b
3. Sekolah Satminkel : ............................................................................. a b
4. No. Peserta Sertifikasi : ............................................................................. a b
5. Nomor Sertifikat Pendidik : ............................................................................. a b
6. Mapel Sertifikasi : ............................................................................. a b
7. NRG : ............................................................................. a b
8. NPWP : ............................................................................. a b
9. Bank Penerima : ............................................................................. a b
10. Nomor Rekening : ............................................................................. a b

D. LAIN-LAIN Ya Tdk
1. Apakan Tempat Tanggal Lahir yang di KTP Sudah sesuai dengan di Akun SIAGA…..
2. Apakah Nama Kepala Sekolah di Akun Siaga sudah Tertera sewaktu Mencetak
Jadwal dan Tugas Mengajar .................................................
3. Apakah Nama Kepala Sekolah dan Nama Pengawas di Akun Siaga sudah Tertera
sewaktu Mencetak Surat Keterangan Melaksanakan Tugas ( SKMT ) ………
4. Apakah TPG/Inpasing/Insentif/BSU*) untuk TA. 2020 sudah diterima ........................
5. Jika ada workshop GPAI, maka workshop apa yang ingin Bapak/Ibu ikuti …………
6. Masukkan/saran .........................................................................................................
........................................................................................................................................................

................................., ....... Februari 2021

Mengetahui, Petugas Monev
Kasi PAI Kemenag Kab. Lampung Tengah

H. MUJAMIL, S.Ag ...................................

NIP. 196811082000031001
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
Jln. H. Muchtar No.1 Gunung SugihTlp. (0725)529367 email kemenaglamteng@gmail.com

INSTRUMEN MONEV EVALASI DIRI KOMPETENSI DAN ADMINISTRASI

GURU PAI SEBAGAI KEPALA SEKOLAH
SD/SMP/SMA/SMK LAMPUNG TENGAH TP 2020/2021
(Dirjen Pendis No 7180 Th 2018)

Nama Sekolah SD/ SMP/ SMA/ SMK : …………………………………………….......................

Nama Kapala Sekolah : …………………………………………….......................
NIP : …………………………………………….......................
√
Kondisi Skor
No. Komponen
Ada Tdk 4 3 2 1 0
A Komponen Perencanaan
1 Perencanaan PHBI √ √
2 Perencanaan Kegiatan Pentas PAI √
3 Perencanaan Shalat Duha, DzuhurdanKultum
4 Perencanaan Infaq/ Bersedekah/ Amal Jariyah
5 Perencanaan TBTQ (Tuntas Baca Tulis Al-Qur’an)
6 Perencanaan Kegiatan sosial kegamaan
B Komponen Sarpras Keagamaan
7 Foto Tempat Wudlu
8 Foto Tempat sholat tanpak utuh
9 Foto/ Dokumen Jumlah Alqur’an
10 Daftar Judul Buku penunjang kegamaan
11 Foto dan Daftar alat peraga keagamaan
1 Komponen Pelaksanaan Kegiatan
12 Foto/Absen/Resume PHBI
13 Foto/ Catatan Prestasi Kegiatan Pentas PAI
14 Foto Shalat Duha
15 Foto Jama’ah Shalat Dzuhur dan Kultum
16 Laporan Infaq/ Bersedekah/ Amal Jariyah
17 Foto/ Absen/ Buku Kgtn Baca Tulis Al-Qur’an
18 Foto Kegiatan sosial kegamaan
D Evaluasi Kegiatan Keagamaan
19 Evaluasi Sarpras Keagamaan 1 tahun
20 Evaluasi Kegiatan Keagamaan 1 tahun
Jumlah Skor tiap bobot 0 0 0 1 0
Jumlah Skor Perolehan 1
Nilai / Predikat 1.25 Kurang
Keterangan Nilai Akhir = Skor Perolehan x 100 %
Skor Maks. (80)
Predikat 91 - 100 = A (Amat Baik)
81 - 90 = B (Baik)
71 - 80 = C (Cukup)
61 - 70 = D (Sedang)
≤ 50 = D (Kurang)
Gunung Sugih, ……Februari 2021
Pengawas PAI Kepala Sekolah

M. SANGIDUN, S.Ag ……………..……………………

NIP, 196406041985031008 NIP,
Mengetahui,
Kasi PAIS Kemenag Lampung Tengah

H. MUJAMIL, S.Ag
NIP. 196811082000031001
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
JLn. H. Muchtar No.1 GunungSugihTlp. (0725)529367 email kemenaglamteng@gmail.com

INSTRUMEN MONEV EVALUASI DIRI ADMINISTRASI DAN KOMPETENSI

GURU PAI SD/SMP/SMA/SMK LAMPUNG TENGAH TP 2020/2021
(Dirjen Pendis No 7180 Th 2018)

Nama Sekolah : SEKOLAH DASAR NEGERI 2 SENDANG MUKTI

NPSN : 10802503
Nama Guru : MUHAMMAD IMTIHAN
NIP : -
√
Kondisi SkorKompetensi
No. Komponen
Ada Tdk 4 3 2 1 0
A Komponen Dasar
1 Silabus √ √
2 Standarisi (Permendikbud Nomor terbaru) √
3 SKL (Permendikbud Nomor terbaru)
4 Standar Proses (Permendikbud Nomor terbaru)
5 Standar Penilaian (Permendikbud Nomor terbaru)
6 Pemetaan SK, KD (Permendikbud Nomor terbaru)
7 Buku wajib dan buku penunjang
B Komponen Perencanaan
8 Analisis
Program pekan efektif
Tahunan dan TP 2020/2021
Semester Ganjil, Genap TP
9 2020/2021
10 RPP TP 2020/2021 sesuai Prosem
C Komponen Pelaksanaan
11 Absen Siswa dan Buku Agenda Mengajar
12 Penguasaan Materi Ajar
13 Strategi dan Media Pembelajaran
D Komponen Evaluasi
14 Ketuntasan Belajar Minimal (KBM)
15 Kisi-kisi Soal dan Soal sesuai RPP
16 Penilaian Afektif, Kognitif, dan Psikomotor
17 Analisis Penilaian Harian sesuai soal
18 Remidi dan Pengayaan sesuai analisis
E Komponen Pengembangan
Pengembangan Keagamaan (Shalat, Qur’an,
19 Kultum, PHBI dll)
20 PKB ( PTK / Karya Inovatif/ Jurnal/ Vidio PJJ)
Jumlah Skor tiap Bobot 4 0 0 0 0
Jumlah Skor Perolehan 4
Nilai / Predikat 5 Kurang
Keterangan Nilai Akhir = Skor Perolehan x 100 %
Skor Maks. (80)
Predikat 91 - 100 = A (Amat Baik)
81 - 90 = B (Baik)
71 - 80 = C (Cukup)
61 - 70 = D (Sedang)
≤ 50 = D (Kurang)
Gunung Sugih, ……Februari 2021
Pengawas PAI Guru Bidang Studi PAI

M. SANGIDUN, S.Ag MUHAMMAD IMTIHAN

NIP, 196406041985031008 NIP : -

Mengetahui, Kepala Sekolah

Kasi PAIS Kemenag Lampung Tengah

IMAM MUHDIR, S.Pd

H. MUJAMIL, S.Ag NIP :1961 0802 1982 0310 06
NIP. 196811082000031001
 DAFTAR HADIR MONEV
BAGI GURU PAI PENERIMA TPG/BSU/INSENTIF
KECAMATAN ..................................
TAHUN 2020

JENIS TUNJANGAN TANDA

NO NAMA TEMPAT TUGAS NO Hp
TPG BSU INS TANGAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40

.........................................., ...... Februari 2021

Ketua KKG PAI Kec. .....................................

..............................................................
NIP, .............................................