RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKOWATI TANGEN NAMA : ………………………………..

Jl. Raya Tangen-Gesi, Dukuh Brakbunder, Katelan,Tangen Telp. No. L/P

(0271) 8854999
Website : rsudsukowati.sragenkab.go.id NO.RM : …………………………………
E-mail : rsudsukowati@sragenkab.go.id TGL LAHIR : …………………………………
SRAGEN – 57261
ASESMEN PASIEN TERMINAL

1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas

 Kegawatan pernafasan :
Dyspnoe Nafas tidak teratur
Ada sekret Nafas cepat dan dangkal
Nafas melalui mulut SpO2 < normal
Nafas lambat Mukosa oral kering T.A.K
 Kehilangan tonus otot :
Mual Sulit menelan
Inkontinensia alvi Penurunan pergerakan tubuh
Distensi abdomen Sulit berbicar
Inkontinensia urine T.A.K
 Nyeri :
Tidak Ya
 Perlambatan sirkulasi :
Bercak dan sianosis pada ekstremitas
Gelisah Lemas
Kulit dingin dana berkeringat Tekanan darah menurun
Nadi lambat dan lemah T.A.K

2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :

Melakukan aktivitas fisik Pindah posisi
...............................................

3. Manajemen Masalah keperawatan : gejala saat ini dan respon pasien

Mual Perubahan persepsi sensori
Nyeri akut Pola nafas tidak efektif
Konstipasi Nyeri kronis
Bersihan jalan nafas tidak efektif Defisit perawatan diri

4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga : Apakah perlu pelayanan spiritual ?

Tidak Ya, oleh :....................................

5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa
bersalah atau pengampunan :
Perlu di doakan : Perlu pendampingan rohani :
Tidak Tidak
Ya Ya
Perlu bimbingan rohani :
Tidak
Ya

6. Status psikososial dan keluarga :

 Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini ?
Tidak
Ya , siapa, apa hubungan dengan pasien, dimana, no telpon/HP
 Bagaimana rencana perawatan selanjutnya ?
Tetap dirawat di RS
Dirawat dirumah
 Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ?
Jika ya, apakah ada yang mampu merawat pasien dirumah ?
Jika tidak, apakah perlu difasilitasi RS (Home Care)?
 Reaksi pasien atas penyakitnya :
Assesmen informasi
Menyangkal Marah
Takut Sedih / menangis
Rasa bersalah Ketidakberdayaan
Masalah keperawatan
Anxietas Distres spiritual
 ASESMEN PASIEN Nama : L/P No. RM :
TERMINAL (2) Tgl. Lahir :

 Reaksi keluarga atas penyakit pasien :

Masalah informasi
Marah Gangguan tidur
Lelah / letih Rasa bersalah
Penurunan konsentrasi Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien
Perubahan pola kebiasaan komunikasi
Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
Keluarga kurang berpartisipasi membuat keputusan dalam perawatan pasien

Masalah keperawatan
Koping individu tidak efektif
Distres spiritual

1. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi
pelayanan lain :
Pasien perlu didampingi keluarga
Keluarga dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung
Sahabat dapat mengunjungi pasien diluar waktu berkunjung
.............................................................

2. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain :

Tidak Donasi organ :........................
Autopsi : ...........................................

1. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan :

Assesmen informasi
Sedih / menangis Marah
Gangguan tidur Penurunan konsentrasi
Lelah / letih Rasa bersalah
Perubahan pola kebiasaan komunikasi
Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
Masalah keperawatan
Koping individu tidak efektif
Distres spiritual

Tgl. ............................ Jam ..............

(waktu selesai asesmen )
PEMERIKSA

(..............................................)