Menimbang Mengingat PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO. Telp. ( 0335 ) 681595 — email : pkmleces.05@gmail.com DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS LECES Ji, Raya Lumajang No. 211A Leces PROBOLINGGO KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LECES NOMOR : 440.7/012/SK/426.102.05/2023 TENTANG PELAYANAN LABORATORIUM KEPALA UPT PUSKESMAS LECES, : a. bahwa dalam upaya puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai dengan tugas dan fungsinya dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar; b. bahwa pelayanan laboratorium harus tersedia di puskesmas. Oleh karena itu, perlu disusun pedoman dan prosedur pelayanan laboratorium; c. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf a dan b di atas, maka diperlukan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Leces tentang Pelayanan Laboratorium; . Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; . Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 nv Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2013 tentang Cara Penyelenggaraan Laboratorium Klinik Yang Baik; 4, Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 ‘Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat; 5. Keputusan Menteri Kesehatan © Nomor HK 01.07/MENKES/165/2023 tentang Standar Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat;Menetapkan Kesatu Kedua Ketiga Keempat MEMUTUSKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LECES TENTANG PELAYANAN LABORATORIUM. 2 Jenis pelayanan laboratorium, nitai normal, rentang nitai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan. : Pengelolaan reagensia esensial dan baha lain, pengendalian mutu laboratorium, Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan. : Dengan berlakunya Surat Keputusan ini, maka Surat Keputusan Nomor — 445/77/SK/426.102.05/2018 tentang Pelayanan Laboratorium di Puskesmas Leces dinyatakan dicabut dan tidak berlaku lagi, : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di: Probolinggo daanogaien BQ Januari 2023 ALA UPT PG es LECESLAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LECES. NOMOR _ : 440.7/030/SK/426.102.05/2023 TENTANG : PELAYANAN LABORATORIUM 1. Jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di UPT Puskesmas Leces adalah sebagai berikut : NO SPESIMEN JENIS PEMERIKSAAN 7 | Darah Hematologi Darah Lengkap * Hb (Hemoglobin) * Golongan Darah * Malaria Kimia Klinik: © Gula Darah * Cholesterol Total © Trigliserida * HDL Cholesterol * LDL Cholesterol * Ureum * Creatinin + Asam Urat © Bilirubin D/T * SGOT/SGPT Serologi: * Widal Anti HIV HBs Ag Siphilis ROT Covid-19 * RDT DBD Virologi * Viral Load HIV 2 | Urine Urine analisa 10 parameter Sedimen Urine Plano test Glucose & Protein Urine 3 | Tinja Feses lengkap makroskopis dan mikroskopis Dahak / Reitz Serum BTA (Bakteri Tahan Asam): TB, Kusta ola! ‘Swab vagina, urethra, anus IMS (trichomonas, candida albicans, diplococcus, clue cell) 2. Proses pelayanan laboratorium A. Permintaan Pemeriksaan 1) Permintaan Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh dokter2) Permintaan pemeriksaan laboratorium menggunakan formulir permintaan yang telah tersedia di masing masing unit 3) Pengisian formulir meliputi: Identitas pasien (nama, umur, Alamat) dan jenis pemeriksaan yang diminta, 4) Untuk permintaan pemeriksaan IMS menggunakan formulir VCT atau PITC Penerimaan Specimen Petugas Laboratorium mencocokan ulang identitas pada formulir permintaan pemeriksaan laboratorium dengan identitas pada wadah spesimen yang diterima dari unit layanan pengirim C. Pengambilan @ Pengambilan spesimen dilakukan oleh petugas laboratorium dengan terlebih dahulu mengecek dan mengkonfirmasi kembali identitas pasien 9 Penyimpanan Penyimpan spesimen dilakukan jika pemeriksaan ditunda atau dikirim ke laboratorium rujukan Nilai normal, rentang nilai rujukan masing-masing jenis pemeriksaan laboratorium adalah sebagai berikut PEMERIKSAAN NILAI NORMAL HEMATOLOGI , 1135-18 gi/di Hemoglobin P11,5-16gr/dl LO- 167 jam LED P.0-20/jam | Leukosit 4,000 - 11.000 Hitung Jenis Leukosit 1-210-113-5/54-62/25-3313-7 Trombosit 150,000 - 450.000 L 40-54% Hematokrit / PCV P 38-47% ; 14,5 -6.5 juta /omm Enea P3,0-6,0/cmm Malaria Negatif Golongan Darah SEROLOGI Tes Widal : =0 Negatif -H Negatif =A Negatif -B Negatif HBsAg Non Reaktf Anti HIV Non Reaktif Sifiis Non ReaktifPEMERIKSAAN, NILAI NORMAL RDT DBD: NS Non Reaitf IgG Non Reaktif IgM Non Reaktif RDT Covid-19 Negatif KIMIA KLINIK GULA DARAH Guia darah puasa 70-110 mg/l Gula darah 2 jam pp 70-125 mg Fl Gula darah acak 70- 125 mg/dl LEMAK DARAH Cholesterol 200 mg/dl [Trigiserida = 150 mg /dl HDL Cholesterol > 36 mg/dl LDL Cholesterol = 130 mg /di FAAL GINJAL Ureum (BUN) 10 -50 mg/dl Serum Kreatinin é iS a a ; 3.4-7,0 mg/dl acd P2425 7 mg/dl FAAL HATI Bilirubin Direk < 0,25 mg/dl Bilirubin Total = 1.10 mg/dl SGOT (AST) T= 38 ul P< 20 ul SGPT (ALT) L<40 ul P< 31 ul URINE Wama Kuning Kejernihan Jernih pH 5-8 BeratJenis 1,010 ~ 1,025 Protein Negatif Reduksi Negatif Bilirubin Negatif Urobilin Negatif ‘Sediment: ~Erytrosit O-1/pip - Lekosit 0-2/plp ~Epitel 0-2 /pip = Silinder Negatif Kristal Negatif = Lain - lain Negatif TES KEHAMILAN Plano Test Negatif MIKROBIOLOGI Pewamaan ZN / BTA Negati FESES Makroskopis =Wama Kuning - Konsistensi LembekPEMERIKSAAN NILAT NORMAL - Darah Negatif ~Lendir Negatif Mikroskopis - Erytrosit 0-4/plp ~ Leukosit 0-2/plp ~Amuba Negatif ~ Telur acing Negatif - Kristal Negatif - Sisa makanan Positif 4. Terdapat Nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium dan pelaporan hasil nilai kritis. 5. Hasil_pemeriksaaan nilai kritis akan disampaikan / dilaporkan dari_pihak laboratorium kepada dokter pengirim. Selanjutnya dokter pengirim akan menyampaikan kepada pasien yang bersangkutan. Berikut adalah nilai ambang kritis hasil pemeriksaan di laboratorium UPT Puskesmas Leces : No Parameter Limit Rendah [Limit Tinggi | Satuan Kimia Klinik 1_| Glukosa acak 50 500 mg/dl 2__| Creatinine - 4 mg/dl 3_| BUN 10 70 mg/dl Hematologi 7_[ HB (Haemoglobin) 7 20 ~grTdl 2 | Leukosit 2.000 30.000 gr/dl 3__| Trombosit 50.000 1.000.000 ar/dl 4__|Hematokrit 20 60 % 5__|Hapusan Darh Ditemukan Sel Muda Urine 1_|Positif 3 Petugas laboratorium memberitahukan waktu pengambilan hasil pemeriksaan kepada pasien/ keluarga dengan membedakan yang urgen (cito) dan non urgen j : Waktu Penyampaian | Waktu Penyampaian No | Jenis Pemeriksaan Hasil oer Hasil Laboratorium Cito T | Hematologi * Darah Lengkap 60 menit 30 menit + Hemoglobin 30 menit 45 menit * Golongan Darah 30 menit 15 menit 2 | Urine eens 60 menit 30 menit 30 menit 45 menit ee renalee 30 menit 45 menit + Glucose/Protein 3 | Kimia Darah Kimia Klinik 150 menit 75 menit + Gula Darah stik 46 menit 7,5 menitWaktu Penyampaian s No | Jenis Pemeriksean | _Hasi Laboretorum Cerrone © Uric Acid stik 15 menit 7,5 menit * Cholesterol stik 15 menit 7,5 menit 4 | Widal 60 menit 30 menit 5 | BIA | « TB 1 hari 1 hari + Kusta 60 menit 30 menit 6_| Tes Sifiis 40 menit, 20 menit 7 [Tes HIV 40 menit 20 menit, 8 | Tes HBS Ag 40 menit 20 menit, 9 [IMS 420 menit 0 menit 10 | RDT Covid 40 menit, 20 menit 11 [ RDT DBD 40 menit, I 20 menit Pemeriksaan laboratorium berisiko tinggi (TB, HIV, HbsAg, RDT Covid-19) wajib memperhatikan kesehatan dan keselamatan kerja (K3) dan sesuai dengan prosedur yang berlaku. Jenis-jenis pemeriksaan yang berisiko tinggi di UPT Puskesmas Leces adalah sebagai berikut a. Pemeriksaan Tuberkulosis terhadap pasien Follow Up TB b. Pemeriksaan Anti HIV terhadap pasien suspect HIV/AIDS c. Pemeriksaan HBsAg terhadap pasien suspect Hepatitis, d. Pemeriksaan Swab Antigen terhadap pasien suspect Covid-19 Puskesmas memberikan pelayanan pemeriksaan laboratorium di luar jam kerja sesuai kebutuhan Klinis pasien dan atas permintaan dokter. Pelayanan laboratorium diluar jam kerja di UPT Puskesmas Leces adalah pendelegasian kepada perawat dan bidan untuk melakukan pemeriksaan Hb dan Gula darah. Pelayanan laboratorium diluar jam kerja dapat juga dilakukan rujukan ke laboratorium yang telah bekerja sama dengan UPT Puskesmas Leces. Petugas laboratorium melakukan pengelolaan reagen sesuai prosedur yang berlaku. Berikut adalah daftar reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia : NO REAGEN/BAHAN HABIS NO REAGEN/BAHAN HABIS. PAKAL Pi 1__| Diluent Hemalizer 28 | HCLO,IN 2__| Lyse Hemalizer 29 | NaCL0.9 % 3__| Cleaning Hemalizer 30_| KOH 10 % 4 | Golongan Darah Anti A 31_| Giemsa Stain 5_| Golongan Darah Anti B 32_| Metanol 6 __| Golongan Darah Anti AB 33_| Oil Imersi 7_| Golongan Darah Anti D 34_| Ether Alkohol8 _| Widal Antisera O 35_| Spiritus 9 | Widal Antisera H 36_| Aquadest 40_| Widal Antisera HA 37_| Clorin 11_| Widal Antisera HB 38_| Kartu Golongan Darah 12_| Stick Urine 10 Parameter 39_| Blood Lancet 43._| Stick Urine Gluco Protein Test_| 40 | Yellow Tip 14 | Stik Urin HCG 41 _| Blue Tip Stik Glucosa, Urid Acid, : 15 | Cholesterol 43 | White Tip 46 | Stik HIV 1/2 Rapid 44 | Tissue Lensa 17_| Stik Sifilis Rapid 45_| Obyeck Glass 18 _| Stik HBs Ag 46 _| Cover Glass 19 | Bilirubin D/T 47 | Pot Sputum 20_| SGOT/SGPT 48 | Alkohol swab 21_| Cholesterol 49 | Plesterin 22 _| Trigliserida 50 _| Hand Scoon 23_| HDL-Cholesterol 50_| Masker 24 | Urea 51 | Vacu Tube EDTA K3 25 _| Creatinine ‘52_| RDT Covid-19 26 | Uric Acid 53 _|RDT DBD 27 _|Ziehi Nelsen 54 | Stik Hb 9. Petugas laboratorium melakukan penyimpanan reagen sesuai dengan jenis reagen. Berikut adalah kualifikasi penyimpanan reagen di laboratorium : NO NAMA REAGEN KEMASAN SUHU 1_|Diluent Hemalizer Galon Suhu ruangan 2 | Lyse Hemalizer Galon Suhu ruangan 3__| Cleaning Hemalizer Kit Suhu ruangan 4 | Golongan Darah Anti A Vial 2°C - BC 5__| Golongan Darah Anti B Vial 2°C-8°C 6 _| Golongan Darah Anti AB Vial 2°C-8°C 7__| Golongan Darah Anti D Vial 2°C - B°C 8 | Widal Antisera O Vial 2°C - 8°C 9_| Widal Antisera H Vial 2°C - 8°C 40 | Widal Antisera HA Vial 2°C = 8°C 11_| Widal Antisera HB Vial 2°C = 8°C 12 _| Stk Urine 10 Parameter Tube Suhu ruangan 413 _| Stik Urine Gluco Protein Tube ‘Suhu ruangan 14 _| Stik Urin HCG Box ‘Suhu ruangan 18 | Stik Glucosa, UA, Chol Tube ‘Suhu ruangan 16_| Stik HIV 1/2 Rapid Box Suhu ruangan 17_| Stik Sifilis Rapid Box Suhu ruangan 18_| Stik HBs Ag Box ‘Suhu ruangan 19 | RDT Covid-19 Box ‘Suhu ruangan 20 _[RDT DBD Box ‘Suhu ruangan 21 | Bilirubin D/T Kit 2°C-8 22_| SGOT/SGPT Kit 2°C = °C 23 | Cholesterol Kit 2°C = 8°C 24 | Trigliserida Kit 2°C=8°C 25 | HDL-Cholesterol Kit 2°C = 8°C 26 | Urea Kit 2C-8C 27_| Creatinine Kit 2-8NO NAMA REAGEN KEMASAN SUHU 28 | Uric Acid Kit 2C-8°C 29 | Ziehl Neelsen Botol coklat ‘Suhu ruangan 30_| HCLO,IN Botol coklat Suhu ruangan 31_|NaCL0,9% Botol coklat Suhu ruangan 32_| KOH 10% Botol coklat ‘Suhu ruangan 33_| Oil Imersi Botol Coklat ‘Suhu ruangan 34 | Eter Alkohol 3 % Botol Coklat Suhu ruangan 35_| Stick Hb Tube ‘Suhu ruangan 10. Petugas Laboratorium melakukan pemesanan reagen sesuai batas persedian reagen. Penyediaan reagen yang menjamin pelayanan dihitung berdasarkan Pemakaian reagen selama 12 bulan dengan buffer 6 bulan. Petugas laboratorium merencanakan kebutuhan batas buffer stock di laboratorium dari kebutuhan reagen 1 tahun. Berikut adalah batas buffer stock reagensia untuk melakukan pemesanan: NO NAMA REAGEN Batas Buffer Stock 1 Diluent Hemalizer 20 Liter 2 | Lyse Hemalizer 5 Liter 3___| Cleaning Hemalizer 50 mi 4 | Golongan Darah Anti A 10 mi 5 | Golongan Darah Anti B 10 mi 6 Golongan Darah Anti AB 10 mi 7 _ | Golongan Darah Anti D 10 mi 8 ___| Widal Antisera 0 10 mi 9 Widal Antisera H 10 mi 10 | Widal Antisera HA 10 mi 11__| Widal Antisera HB 10 mi 12 Stick Urine 10 Parameter 20 Test 13 _| Stick Urine Gluco Protein 20 Test 14 Stick Urin HCG 20 Test 15 _ | Stick Glucosa, UA, Chol 25 Test 16 _| Stick HIV 1/2 Rapid 25 Test 17 __| Stick Sifilis Rapid 25 Test 18 Stick HBs Ag 25 Test 19 | Bilirubin D/T 25 Test 20 | SGOT/SGPT 25 Test 21 Cholesterol 25 Test 22 | Trigliserida 25 Test 23 | HDL-Cholesterol 25 Test 24 Urea 25 Test 25 Creatinine 25 Test 26 | Uric Acid 25 Test, 27 Ziehl Neelsen 2 Kit 28 | HCLO,IN 50 mi 29 |NaCL09% 50 mi 30 | KOH 10 % 50 mi 31 | Oil Imersi 10 mi 32_| Eter Alkohol 3% 50 mi L33 Stick Hb 50 Test11. Petugas Laboratorium melakukan pelabelan pada reagen sesuai masa expired reagen sebagai berikut : 13. Petugas laboratorium menerapkan Kesehatan dan keselamatan kerja (k3) serta keselamatan pasien sesuai pedoman dan prosedur pelayanan laboratorium. * Wamamerah — : untuk reagen yang expired < 3 bulan * Wama kuning _ : untuk reagen yang expired 3-6 bulan * Wama hijau: untuk reagen yang expired > 6 bulan 1 8 . Petugas laboratorium menggunakan APD level 2 yang terdiri dari: Gown/Jas Lab, masker bedah, handscoon, dan sepatu tertutup. Penggunaan APD level 2 berlaku bagi setiap petugas yang berada pada lingkungan berisiko sedang hingga tinggi 13. Petugas laboratorium menerapkan pengendalian dan pembuangan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun sesuai prosedur yang berlaku. * Petugas membuang sisa spesimen dan limbah cair dari pemeriksaan ke dalam saluran pembuangan limbah. * Petugas membuang limbah padat hasil pemeriksaan laboratorium ke tempat sampah medis yang disudah dilapisi dengan plastik kuning + Untuk bekas operasional laboratorium berupa benda tajam, Petugas membuang ke dalam safety box. 14. Pengendalian mutu laboratorium dilaksanakan untuk menjamin peningkatan mutu pelayanan serta ketelitian dan ketepatan hasil pemeriksaan laboratorium dengan cara pemantapan mutu internal (PMI) dan pemantapan mutu eksternal (PME). Pemantapan Mutu Internal dilaksanakan setiap melakukan pemeriksaan dan dilakukan monitoring. Pemantapan Mutu Eksternal dilaksanakan 3 bulan sekali dengan metode Cross Check.