sremaputinanesn | SSR ay som - 62-2) 3912925 T= TOR ee rm | ce ete ba omsceemereetyié Kepada Yth. 5. Dr ‘TS yang terhormat, Untuk melengkapi data Klalm AsuransiJiwa mohon kiranya TS mengisi formulir yang kami sertakan dibawah in, Selanjutnya ‘mohon disampaikan kepada kami melalui keluarga pasien yang bersangkutan, Terima Kasih atas kerjasamanya, ‘Wassalam TS, ddr Hendrikus Oharmawan SURAT KETERANGAN DOKTER 4. Nama lengkap Almarhum ‘Alamat Almarhum Tanggal meninggal 2. Penyebab kematian : a, Penyakit/keadaan yang angsung menyebabkan kematian(kecelakaan/komplikas) jismatstieasrns ei pet pine engl ». Keadaan ain. 3. Kunjungan pertama dan terahir yang berkaitan dengan penyakitnya Kapan TS mengetahui almarhum meninggal 44, Apakah ada kaitannya dengan bunuh diti/narkoba? Dye OTidak Bila "Ya" mohon penjelasan TS 5. Apakah dilakukan pemerikssan jenazah? [va Li Tidak ‘Apakah dilakukan otopsi? Ova Oi tidak Hasil yang didapat me 6. Pernahkah TS mengobati Almarhum dalam (ia) tahun terakir ini?) Ya ‘Apakah TS mengetahui bahwa Almarhum dalam 5 (ima) tahun trait ini mendapatkan pengobatan dari dkter lain/ruma sak? ve 0 Tidek Bia Ya" mohon penjelasan TS. oe Td (at ) FREVROISRO