FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : 013/PM.01.02/JB-13-10/01/2023

I. Data pengawasan pemilih :

a. Tahapan yang diawasi
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan
c. Jabatan
d. Nomor surat perintah tugas
e. Alamat
: - Pembentukan Badan Adhoc Penyelenggara
Pemilihan Umum
- Rekrutmen Pantarlih Se Kecamatan
Mangunjaya
: Desy Yuliadewi, Aan Johar M, Dziki M
Dzikron, Tatang H, Dani N, Samsul U,
Helmi F, Iis s, Muhlasin
: komisioner Panwaslu Kecamatan
Mangunjaya dan Staff
: 0 1 1/PM .01 .0 1 /K A.JB - 1 3- 10 /01 /2 0 23
: Jalan Raya Mangunjaya-Banjarsari nomor
631 Dusun Pasirlaja Rt 018 Rw 003 Desa
Mangunjaya, Kecamatan Mangunjaya,
Kabupaten Pangandaran

II. Kegiatan pengawasan :

Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan :
Memastikan bahwa pembentukan Pantarlih
memenuhi syarat ketentuan peraturan
perundang-undangan, di setiap wilayah
kerja PPS

c. Sasaran : Calon Pantarlih dan PPS Se Kecamatan

Mangunjaya
d. Waktu dan tempat : Selasa, 31 Januari 2023 Sekertariat PPS Se
Kecamatan Mangunjaya Pukul 09:00 s/d
Selesai

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan :

Seleksi Calon Petugas Pemutakhiran Daftar Pemilih untuk Pemilu 2024 yang dilaksanakan
oleh PPS se Kec. Mangunjaya, proses Seleksi Calon Petugas Pemutakhiran Daftar Pemilih
yang dilaksanakan oleh PPS se Kecamatan Mangunjaya yaitu penerimaan pedaftaran.
 Panwaslu Kecamatan Mangunjaya melakukan pengawasan secara langsung untuk
memastikan proses Seleksi Calon Petugas Pemutakhiran Daftar Pemilih untuk Pemilu 2024
sesuai dengan prosedur.
pengawasan rekruitmen Pantarlih yang di laksanakan di PPS Se Kecamatan Mangunjaya,
Selasa tanggal 31 Januari 2023, dari Pukul 09:00 s/d selesai dari 5 Desa yg tersebar di
wilayah Kecamatan Mangunjaya.
Jumlah Pendaftar Dengan rincian :
JENIS KELAMIN
NO KELURAHAN/ DESA JUMLAH
L P
1. Jangraga 6 18 24
2. Sindangjaya 11 16 27
3. Mngunjaya 14 11 25
4. Sukamaju 15 10 25
5. Kertajaya 12 13 25
KLASIFIKASI JUMLAH 58 68
126
JUMLAH KESELURUHAN

IV. Uraian dugaan pelanggaran :

1. Peristiwa
a. Peristiwa :
b. Tempat kejadian :
c. Waktu kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :

2. Seksi-seksi
a. Nama :
Alamat :
b. Nama :
Alamat :

3. Alat bukti
a. ……………………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………………..
4. Barang bukti
a. ……………………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………………..
 5. Uraian singkat dugaan pelanggaran
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
6. Fakta dan keterangan
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
7. Analisa
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
V. Informasi potensi sengketa :
1. Peristiwa
a. Peserta pemilu :
b. Tempat kejadian :
c. Waktu kejadian :

2. Objek sengketa
a. Bentuk objek sengketa :
b. Indentitas objek sengketa :
c. Hari/tanggal dikeluarkan :
d. Kerugian langsung :
3. Uraian singkat potensi sengketa
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Mangunjaya, 31 Januari 2023

Pengawas Pemilu

Dani Nurdiansyah
DOKUMENTASI