INPUT DATA PENGAWAS, INSTANSI, DAN PENILAI POKJAWAS MADRASAH

KEMENTERIAN AGAMA KAB. HULU SUNGAI SELATAN

Periode Penilaian : 4 Januari sampai dengan 31 Desember 2022

IDENTITAS PENGAWAS YANG DINILAI IDENTITAS TIM PENILA

Nama Pengawas Yang Dinilai : DRS. H. BIRHASANI, MPd PENILAI 1 (Kepala Kantor Kemenag Ka
NIP : 196802011996031001 Nama Penilai 1 :
Tempat/Tanggal Lahir : Hulu sungai selatan, 1 Peb 1968 NIP Penilai 1 :
Pangkat/Jabatan/Golongan : Pembina utama muda / Ivc Jabatan Penilai 1 :
TMT Golongan : 1 April 2018 Pangkat/Gol. Penilai 1 :
TMT sebagai Pengawas Madrasah : 2/1/2015 PENILAI 2 (Kasi Penmad Kab/Ko
NUPTK : 8533746647200012 Nama Penilai 2 :
Masa Kerja : 29 TAHUN 02 BULAN NIP Penilai 2 :
Jenis Kelamin : Laki-laki Jabatan Penilai 2 :
Pendidikan Terakhir : S-2 Pangkat/Gol. Penilai 2 :
Jabatan : Pengawas Sekolah Ahli Madya PENILAI 3 (Pengawas Senior/Pengawas ya
Nama Instansi : Kantor Kemenag Kab. HSS Nama Penilai 3 :
Telp / Fax : 0517-21139 NIP Penilai 3 :
Alamat : Jl. Jend. Sudirman, Kab. HSS Jabatan Penilai 3 :
Kabupaten /Kota : Hulu Sungai Selatan Pangkat/Gol. Penilai 3 :
Provinsi : Kalimantan Selatan Pelaksanaan Penilaian :
JAWAS MADRASAH
SELATAN

mber 2022

IDENTITAS TIM PENILAI Transformasi dari Rentang Skor ke Nilai

LAI 1 (Kepala Kantor Kemenag Kab/Kota) Rentang Skor Akhir Nilai (Huruf)
Drs. H. M. YAMANI, M.Pd.I. 91 - 100 A
196805151995031003 76 - 90 B
Kepala Kantor Kemenag Kab. HSS 61 - 75 C
Pembina Tk I / IVb 51 - 60 D
PENILAI 2 (Kasi Penmad Kab/Kota) 0 - 50 E
GAZALI, S.Ag., M.Pd.I.
197204151997031003
Kasi Penmad Kemenag Kab. HSS
Pembina, IV / a
(Pengawas Senior/Pengawas yang Ditunjuk)
Drs.H. Birhasani, MPd
196802011996031001
Pengawas Sekolah Madya
Pembina utama muda / IV c
23 Desember 2022
dari Rentang Skor ke Nilai
Kalsifkasi Prestasi Kinerja
Amat Baik
Baik
Cukup
Sedang
Kurang
 IDENTITAS DIRI PENGAWAS MADRASAH
KEMENAG KAB. HULU SUNGAI SELATAN

IDENTITAS PENGAWAS
Periode Penilaian : 4 Januari sampai dengan 31 Desember 2022
Nama Pengawas Yang Dinilai : DRS. H. BIRHASANI, MPd
NIP/Nomor Seri Karpeg : 196802011996031001
Tempat/Tanggal Lahir : Hulu sungai selatan, 1 Peb 1968
Pangkat/Jabatan/Golongan : Pembina utama muda / Ivc
TMT Golongan : 1 April 2018
TMT sebagai Pengawas Madrasah : 2/1/2015
NUPTK : 8533746647200012
Masa Kerja : 29 TAHUN 02 BULAN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir : S-2
Jabatan : Pengawas Sekolah Ahli Madya
Nama Instansi : Kantor Kemenag Kab. HSS
Telp / Fax : 0517-21139
Alamat : Jl. Jend. Sudirman, Kab. HSS
Kabupaten /Kota : Hulu Sungai Selatan
Provinsi : Kalimantan Selatan

Ketua Sekretaris

Drs. H. M. YAMANI, M.Pd.I. GAZALI, S.Ag., M.Pd.I.

NIP. 196805151995031003 NIP. 197204151997031003

Nama Pengawas Yang Dinilai Anggota

DRS. H. BIRHASANI, MPd Drs.H. Birhasani, MPd

NIP. 196802011996031001 NIP. 196802011996031001
 KEMENTERIAN AGAMA KOTA PONTIANAK
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PENGAWAS MADRASAH
TAHUN 2021
Nama Pengawas Yang Dinilai : DRS. H. BIRHASANI, MPd
NIP : 196802011996031001
Nama Penilai 1 : Drs. H. M. YAMANI, M.Pd.I. PENILAI 1
Jabatan Penilai 1 : Kepala Kantor Kemenag Kab. HSS

TUGAS POKOK/ KELENGKAPAN

NO
INDIKATOR KINERJA
A. PENYUSUNAN PROGRAM (K1)
1 Menyusun program pengawasan
BUTIR PENILAIAN INDIKATOR KINERJA
1 2 3 4
BUKTI FISIK
DOKUMEN DAN BUKTI FISIK K-1
1.1 Memiliki program pengawasan tahunan 6 aspek program pengawasan tahunan: 1. Identitas; 2.
yang memenuhi enam aspek Pendahuluan; 3. Identifikasi dan analisis hasil pengawasan; 4.
Matriks Program Pengawasan; 5. Penutup; dan 6. Lampiran
4

1.2 Memiliki program pembinaan guru Bukti yang dimiliki:1. Instrument pembinaan (perencanaan,
dan/atau kepala madrasah yang pelaksanaan dan penilaian pembelajaran) dan keg. Tambahan; 2.
memenuhi delapan aspek Menyusun RPA; 3. Guru yg dibina memenuhi jam kerja minimal;
4 dan 4. Program berdasar hasil PKKM, PKG, dan PIGPM

1.3 Memiliki program pemantauan delapan Program pemantauan 8 SNP: 1) SI, 2) SKL, 3) Standar Proses, 4)
SNP yang memenuhi delapan aspek Satandar Penilaian, 5) Standar Pengelolaan, 6) Standar
Pembiayaan, 7) Standar PTK, dan 8) Standar Sarana
3

1.4 Memiliki program penilaian kinerja guru Bukti yang dimiki: Program pelaksanaan Penilaian Kinerja Guru
dan/atau kepala madrasah yang (PKG) dan Penilaian Kinerja Kepala Madrasah (PKKM) di madrasah
memenuhi delapan aspek 4

1.5 Memiliki program semester yang 4 aspek program semester: 1. Identitas madrasah; 2. Visi dan misi; 3.
memenuhi empat aspek Identifikasi masalah; 4. Deskripsi kegiatan: a) tujuan, b) sasaran, c) target
keberhasilan, d) indikator, e) metode kerja, dan f) jadwal
4

B. PELAKSANAAN PROGRAM (K2)
1 Melaksanakan pembinaan guru dan/
atau kepala madrasah
2 Memantau pelaksanaan delapan SNP
3 Melaksanakan penilaian kinerja guru
dan/atau kepala madrasah
1.6 Memiliki Rencana Pengawasan Akademik
(RPA)/Rencana Pengawasan Bimbingan
Konseling (RPBK) dan/atau Rencana
Pengawasan Manajerial (RPM) yang
memenuhi sepuluh aspek.
1.1 Memiliki laporan pelaksanaan program
pembinaan guru dan/atau kepala
madrasah yang memenuhi sepuluh aspek
2.1 Memiliki laporan pemantauan
pelaksanaan delapan SNP yang memenuhi
sepuluh aspek
3 pemantauan; 6. Rekomendasi/Tindak lanjut
3.1 Memiliki laporan pelaksanaan program
penilaian kinerja guru dan/atau kepala
madrasah yang memenuhi sepuluh aspek
10 aspek RPA/RPBK: 1. Madrasah sasaran/tempat, 2. Aspek
pembinaan, 3. Tujuan, 4. Indikator keberhasilan , 5.
Strategi/metode/teknik, 6. Skenario kegiatan ,7. Sumber daya
yang digunakan, 8. Penilaian dan instrumen ,9. Rencana tindak
4 lanjut, dan 10. Waktu
DOKUMEN DAN BUKTI FISIK K-2
Dukumen laporan pelaksanaan program pembinaan guru dan kepala
madrasah meliputi: 1. Surat keterangan pelaksanaan pembinaan; 2.
Daftar hadir pembinaan (memenuhi jumlah minimal guru); 3. Jadwal
pelaksanaan pembinaan; 4. Kesimpulan hasil pembinaan; 5. Tindak lanjut
hasil pembinaan; 6. Materi pembinaan meliputi kompetensi pedagogik,
4 profesional, kepribadian dan sosial (dan kompetensi kepala madrasah)
Dukumen laporan pelaksanaan pemantauan pelaksanaan 8 SNP
meliputi: 1. Surat keterangan pelaksanaan pemantauan delapan
SNP; 2. Daftar sekolah yang dipantau; 3. Instrumen yang telah diisi;
4. Hasil pengolahan pemantauan; 5. Kesimpulan temuan
Dokumen laporan pelaksanaan program penilaian kinerja guru
dan kepala madrasah yang meliputi: 1. Surat keterangan
pelaksanaan penilaian kinerja guru dan kepala madrasah; 2.
Instrumen penilaian kinerja yang telah diisi; 3. Daftar hadir yang
dinilai (memenuhi beban jumlah guru minimal); 4. Hasil
4 pengolahan penilaian kinerja; 5. Kesimpulan penilaian kinerja; 6.
Rekomendasi/Tindak lanjut
4 Membuat laporan tahunan pelaksanaan 4.1 Memiliki laporan tahunan pelaksanaan
program program yang memenuhi tujuh aspek
C. EVALUASI HASIL PELAKSANAAN PROGRAM PENGAWASAN (K3)
1 Melaksanakan evaluasi hasil pelaksanaan 1.1 Memiliki laporan evaluasi hasil
program pengawasan pada madrasah pelaksanaan program pembinaan guru
binaan dan/atau kepala sekolah di sekolah binaan
yang memenuhi sembilan aspek.
1.2 Memiliki laporan evaluasi hasil
pelaksanaan program pemantauan
delapan SNP yang memenuhi sembilan
aspek.
1.3 Memiliki laporan evaluasi hasil
pelaksanaan program penilaian kinerja
guru dan/atau kepala madrasah yang
memenuhi sembilan aspek.
2 Membuat laporan evaluasi hasil 2.1 Memiliki laporan evaluasi hasil
pelaksanaan program pengawasan pelaksanaan program pengawasan yang
memenuhi delapan aspek.
Dokumen laporan tahunan hasil pengawasan yang sesuai dengan
tujuh aspek sistematika: (1) Identitas (halaman judul, halaman
pengesahan, kata pengantar, daftar isi); (2) Pendahuluan (latar
belakang, fokus masalah, tujuan dan sasaran, tugas pokok/ruang
lingkup); (3) Kerangka pikir pemecahan masalah; (4) Pendekatan
dan metode pengawasan; (5) Hasil pengawasan pada sekolah
binaan (pembinaan guru, pemantauan empat SNP, penilaian
kinerja guru, pembimbingan dan pelatihan profesionalisme guru);
(6) Penutup (simpulan saran dan rekomendasi); dan (7) Lampiran
4 (RPA/RPBK, jadwal, surat tugas, instrumen hasil pengawasan)
DOKUMEN DAN BUKTI FISIK K-3
4 bukti laporan hasil evaluasi pelaksanaan program pembinaan
guru dan kepala madrasah: (1) Data hasil pembinaan; (2) Hasil
analisis; (3) Kesimpulan; (4) Tindak lanjut.
4
4 bukti laporan hasil evaluasi pelaksanaan program pemantauan
8-SNP meliputi: (1) Data hasil pemantauan 8-SNP; (2) Hasil
analisis; (3) Kesimpulan; dan (4) Tindak lanjut.
3
4 bukti laporan hasil evaluasi pelaksanaan program penilaian
kinerja guru dan kepala madrasah, a.l: (1) Data hasil penilian
kinerja; (2) Hasil analisis; (3) Kesimpulan; dan (4) Tindak lanjut.
4
Dokumen laporan tahunan hasil pengawasan yang sesuai dengan tujuh
aspek sistematika dan isi, a.l: (1) Identitas (halaman judul, halaman
pengesahan, kata pengantar, daftar isi); (2) Pendahuluan (latar belakang,
fokus masalah, tujuan dan sasaran, tugas pokok/ruang lingkup); (3)
Kerangka pikir pemecahan masalah; (4) Pendekatan dan metode
pengawasan; (5) Hasil pengawasan pada sekolah binaan (pembinaan
guru, pemantauan empat SNP, penilaian kinerja guru, pembimbingan
4 dan pelatihan profesionalisme guru); (6) Penutup (simpulan saran dan
rekomendasi); dan (7) Lampiran (RPA/RPBK, jadwal, surat tugas,
instrumen hasil pengawasan).
3 Mengevaluasi hasil pelaksanaan program 3.1
pengawasan di tingkat kabupaten/kota
(dilakukan bila tidak ada Pengawas
Utama)
D. MEMBIMBING DAN MELATIH PROFESIONAL GURU (K4)
1 Menyusun program pembimbingan dan 1.1
pelatihan profesional guru dan/atau
kepala madrasah di KKG/MGMP dan
KKKM dan sejenisnya.
2 Melaksanakan pembimbingan dan 2.1
pelatihan profesional guru dan kepala
madrasah di KKG/MGMP dan/atau KKKM
dan sejenisnya.
3 Melaksanakan pembimbingan dan 3.1
pelatihan kepala madrasah dalam
menyususun program madrasah,
rencana kerja, pengawasan dan evaluasi,
kepemimpinan madrasah dan SIM
madrasah.
Memiliki laporan hasil evaluasi
pelaksanaan program pengawasan di
tingkat kabupaten/kota yang memenuhi
delapan aspek.
Memiliki program pembimbingan dan
pelatihan profesional guru dan/atau
kepala sekolah di KKG/MGMP dan/atau
KKKM dan sejenisnya yang memenuhi
delapan aspek.
Memiliki laporan pelaksanakan program
pembimbingan dan pelatihan profesional
guru di KKG/MGMP dan kepala sekolah di
KKKM dan/atau sejenisnya yang
memenuhi sepuluh aspek.
Memiliki laporan pelaksanaan program
membimbing dan melatih kepala
madrasah dalam menyusun program
madrasah, rencana kerja, pengawasan dan
evaluasi, kepemimpinan madrasah, dan
SIM yang memenuhi sepuluh aspek.
Dokumen laporan tahunan hasil pengawasan yang sesuai dengan tujuh
aspek sistematika dan isi, a.l: (1) Identitas (halaman judul, halaman
pengesahan, kata pengantar, daftar isi); (2) Pendahuluan (latar belakang,
fokus masalah, tujuan dan sasaran, tugas pokok/ruang lingkup); (3)
Kerangka pikir pemecahan masalah; (4) Pendekatan dan metode
pengawasan; (5) Hasil pengawasan pada sekolah binaan (pembinaan
guru dan kepala madrasah, pemantauan 8-SNP, penilaian kinerja,
pembimbingan dan pelatihan profesionalisme guru dan kepala
4 madrasah); (6) Penutup (simpulan saran dan rekomendasi); dan (7)
Lampiran (RPA/RPBK, jadwal, surat tugas, instrumen hasil pengawasan).
DOKUMEN DAN BUKTI FISIK K-4
Matriks program pembimbingan dan pelatihaan profesional guru
dan/atau kepala madrasah di MGMP/KKG dan/atau KKKM
meliputi: (1) Penguasaan kompetensi guru; (2) Pengembangan
diri; (3) Publikasi ilmiah; dan (4) Karya Inovatif.
4
Dokumen laporan pelaksanaan program pembimbingan dan
pelatihan profesionalisme guru di MGMP/KKG dan kepala
madrasah di KKKM meliputi: (1) Surat keterangan; (2) Daftar hadir
guru dan/atau kepala madrasah; (3) Jadwal pelaksanaan; (4)
Materi pembimbingan dan pelatihan (pengembangan diri,
4 publikasi ilmiah, karya Inovatif); (5) Kesimpulan; (6) Tindak lanjut.
Dokumen laporan pelaksanaan program pembimbingan dan
pelatihan kepala madrasah dalam menyusun program madrasah,
rencana kerja, pengawasan dan evaluasi, kepemimpinan
madrasah, dan SIM yang meliputi, a.l: (1) Surat keterangan; (2)
Daftar hadir kepala madrasah; (3) Jadwal pelaksanaan; (4) Materi
pembimbingan dan pelatihan (kompetensi tugas tambahan,
penulisan KTI, pendidikan karakter, program induksi, EDS/MSDP,
4 akreditasi sekolah dll.); (5) Kesimpulan; (6) Tindak lanjut.
4 Mengevaluasi hasil pelaksanaan
pembimbingan dan pelatihan guru dan
kepala madrasah di KKG/MGMP
dan/atau KKKM dan sejenisnya.
4.1 Memiliki laporan evaluasi hasil
pelaksanaan program pembimbingan dan
pelatihan guru di MGMP/KKG dan kepala
sekolah di KKKM dan/atau sejenisnya yang
memenuhi delapan aspek.
Ditunjukkan dengan bukti: (1) Data hasil pembimbingan dan
pelatihan kepala madrasah; (2) Hasil analisis; (3) Kesimpulan; dan
(4) Tindak lanjut.
4

5 Membimbing pengawas madrasah muda 5.1
dalam melaksanakan tugas pokok
Memiliki laporan pelaksanaan program
pembimbingan pengawas madrasah muda
dalam melaksanakan tugas pokok yang
memenuhi sepuluh aspek.
V
Ditunjukkan dengan bukti: (1) Data hasil pembimbingan pengawas
madrasah muda dan madya; (2) Hasil analisis; (3) Kesimpulan; dan
(4) Tindak lanjut.

6 Melaksanakan pembimbingan dan
pelatihan profesional guru dan/atau
kepala madrasah dalam penelitian
tindakan (dilakukan bila tidak ada
Pengawas Sekolah Utama)
6.1 Memiliki laporan pelaksanaan program Dokumen laporan pelaksanaan program pembimbingan dan
pembimbingan dan pelatihan profesional pelatihan profesionalisme guru dan/atau kepala madrasah
guru dan/atau kepala madrasah dalam meliputi: (1) Surat keterangan; (2) Daftar hadir guru dan/atau
penelitian tindakan yang memenuhi kepala madrasah; (3) Jadwal pelaksanaan; (4) Materi
sepuluh aspek. pembimbingan dan pelatihan (pengembangan diri, publikasi
V ilmiah, karya Inovatif); (5) Kesimpulan; (6) Tindak lanjut.

7 Membuat laporan hasil pembimbingan 7.1 Memiliki laporan hasil pembimbingan dan Laporan hasil pembimbingan dan pelatihan profesional guru
dan pelatihan profesional guru dan/atau pelatihan profesional guru dan/atau dan/atau kepala madrasah meliputi: (1) Data hasil pembimbingan
kepala madrasah kepala madrasah yang memenuhi tujuh dan pelatihan profesional guru dan/atau kepala madrasah; (2)
aspek. 4 Hasil analisis; (3) Kesimpulan; dan (4) Tindak lanjut.

Nilai Komponen Nilai Konversi

Nilai Komponen K1 dan Konversinya 9.58 0.4
Nilai Komponen K2 dan Konversinya 46.88 1.9
Nilai Komponen K3 dan Konversinya 9.50 0.4
Nilai Komponen K4 dan Konversinya 21.43 0.9
JUMLAH 87.39 3.5
SKOR NILAI 87.39

Pontianak, 23 Desember 2022

Nama Pengawas Yang Dinilai Nama Penilai 1

DRS. H. BIRHASANI, MPd Drs. H. M. YAMANI, M.Pd.I.

NIP. 196802011996031001 NIP. 196805151995031003
 KEMENTERIAN AGAMA KOTA PONTIANAK
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PENGAWAS MADRASAH
TAHUN 2021
Nama Pengawas Yang Dinilai : DRS. H. BIRHASANI, MPd
NIP : 196802011996031001
Nama Penilai 2 : GAZALI, S.Ag., M.Pd.I. PENILAI 2
Jabatan Penilai 2 : Kasi Penmad Kemenag Kab. HSS

TUGAS POKOK/ KELENGKAPAN

NO
INDIKATOR KINERJA
A. PENYUSUNAN PROGRAM (K1)
1 Menyusun program pengawasan
BUTIR PENILAIAN INDIKATOR KINERJA
1 2 3 4
BUKTI FISIK
DOKUMEN DAN BUKTI FISIK K-1
1.1 Memiliki program pengawasan tahunan 6 aspek program pengawasan tahunan: 1. Identitas; 2.
yang memenuhi enam aspek Pendahuluan; 3. Identifikasi dan analisis hasil pengawasan; 4.
Matriks Program Pengawasan; 5. Penutup; dan 6. Lampiran
4

1.2 Memiliki program pembinaan guru Bukti yang dimiliki:1. Instrument pembinaan (perencanaan,
dan/atau kepala madrasah yang pelaksanaan dan penilaian pembelajaran) dan keg. Tambahan; 2.
memenuhi delapan aspek Menyusun RPA; 3. Guru yg dibina memenuhi jam kerja minimal;
4 dan 4. Program berdasar hasil PKKM, PKG, dan PIGPM

1.3 Memiliki program pemantauan delapan Program pemantauan 8 SNP: 1) SI, 2) SKL, 3) Standar Proses, 4)
SNP yang memenuhi delapan aspek Satandar Penilaian, 5) Standar Pengelolaan, 6) Standar
Pembiayaan, 7) Standar PTK, dan 8) Standar Sarana
3

1.4 Memiliki program penilaian kinerja guru Bukti yang dimiki: Program pelaksanaan Penilaian Kinerja Guru
dan/atau kepala madrasah yang (PKG) dan Penilaian Kinerja Kepala Madrasah (PKKM) di madrasah
memenuhi delapan aspek 4

1.5 Memiliki program semester yang 4 aspek program semester: 1. Identitas madrasah; 2. Visi dan misi; 3.
memenuhi empat aspek Identifikasi masalah; 4. Deskripsi kegiatan: a) tujuan, b) sasaran, c) target
keberhasilan, d) indikator, e) metode kerja, dan f) jadwal
4

B. PELAKSANAAN PROGRAM (K2)
1 Melaksanakan pembinaan guru dan/
atau kepala madrasah
2 Memantau pelaksanaan delapan SNP
3 Melaksanakan penilaian kinerja guru
dan/atau kepala madrasah
1.6 Memiliki Rencana Pengawasan Akademik
(RPA)/Rencana Pengawasan Bimbingan
Konseling (RPBK) dan/atau Rencana
Pengawasan Manajerial (RPM) yang
memenuhi sepuluh aspek.
1.1 Memiliki laporan pelaksanaan program
pembinaan guru dan/atau kepala
madrasah yang memenuhi sepuluh aspek
2.1 Memiliki laporan pemantauan
pelaksanaan delapan SNP yang memenuhi
sepuluh aspek
3 pemantauan; 6. Rekomendasi/Tindak lanjut
3.1 Memiliki laporan pelaksanaan program
penilaian kinerja guru dan/atau kepala
madrasah yang memenuhi sepuluh aspek
10 aspek RPA/RPBK: 1. Madrasah sasaran/tempat, 2. Aspek
pembinaan, 3. Tujuan, 4. Indikator keberhasilan , 5.
Strategi/metode/teknik, 6. Skenario kegiatan ,7. Sumber daya
yang digunakan, 8. Penilaian dan instrumen ,9. Rencana tindak
4 lanjut, dan 10. Waktu
DOKUMEN DAN BUKTI FISIK K-2
Dukumen laporan pelaksanaan program pembinaan guru dan kepala
madrasah meliputi: 1. Surat keterangan pelaksanaan pembinaan; 2.
Daftar hadir pembinaan (memenuhi jumlah minimal guru); 3. Jadwal
pelaksanaan pembinaan; 4. Kesimpulan hasil pembinaan; 5. Tindak lanjut
hasil pembinaan; 6. Materi pembinaan meliputi kompetensi pedagogik,
4 profesional, kepribadian dan sosial (dan kompetensi kepala madrasah)
Dukumen laporan pelaksanaan pemantauan pelaksanaan 8 SNP
meliputi: 1. Surat keterangan pelaksanaan pemantauan delapan
SNP; 2. Daftar sekolah yang dipantau; 3. Instrumen yang telah diisi;
4. Hasil pengolahan pemantauan; 5. Kesimpulan temuan
Dokumen laporan pelaksanaan program penilaian kinerja guru
dan kepala madrasah yang meliputi: 1. Surat keterangan
pelaksanaan penilaian kinerja guru dan kepala madrasah; 2.
Instrumen penilaian kinerja yang telah diisi; 3. Daftar hadir yang
dinilai (memenuhi beban jumlah guru minimal); 4. Hasil
4 pengolahan penilaian kinerja; 5. Kesimpulan penilaian kinerja; 6.
Rekomendasi/Tindak lanjut
4 Membuat laporan tahunan pelaksanaan 4.1 Memiliki laporan tahunan pelaksanaan
program program yang memenuhi tujuh aspek
C. EVALUASI HASIL PELAKSANAAN PROGRAM PENGAWASAN (K3)
1 Melaksanakan evaluasi hasil pelaksanaan 1.1 Memiliki laporan evaluasi hasil
program pengawasan pada madrasah pelaksanaan program pembinaan guru
binaan dan/atau kepala sekolah di sekolah binaan
yang memenuhi sembilan aspek.
1.2 Memiliki laporan evaluasi hasil
pelaksanaan program pemantauan
delapan SNP yang memenuhi sembilan
aspek.
1.3 Memiliki laporan evaluasi hasil
pelaksanaan program penilaian kinerja
guru dan/atau kepala madrasah yang
memenuhi sembilan aspek.
2 Membuat laporan evaluasi hasil 2.1 Memiliki laporan evaluasi hasil
pelaksanaan program pengawasan pelaksanaan program pengawasan yang
memenuhi delapan aspek.
Dokumen laporan tahunan hasil pengawasan yang sesuai dengan
tujuh aspek sistematika: (1) Identitas (halaman judul, halaman
pengesahan, kata pengantar, daftar isi); (2) Pendahuluan (latar
belakang, fokus masalah, tujuan dan sasaran, tugas pokok/ruang
lingkup); (3) Kerangka pikir pemecahan masalah; (4) Pendekatan
dan metode pengawasan; (5) Hasil pengawasan pada sekolah
binaan (pembinaan guru, pemantauan empat SNP, penilaian
kinerja guru, pembimbingan dan pelatihan profesionalisme guru);
(6) Penutup (simpulan saran dan rekomendasi); dan (7) Lampiran
4 (RPA/RPBK, jadwal, surat tugas, instrumen hasil pengawasan)
DOKUMEN DAN BUKTI FISIK K-3
4 bukti laporan hasil evaluasi pelaksanaan program pembinaan
guru dan kepala madrasah: (1) Data hasil pembinaan; (2) Hasil
analisis; (3) Kesimpulan; (4) Tindak lanjut.
4
4 bukti laporan hasil evaluasi pelaksanaan program pemantauan
8-SNP meliputi: (1) Data hasil pemantauan 8-SNP; (2) Hasil
analisis; (3) Kesimpulan; dan (4) Tindak lanjut.
3
4 bukti laporan hasil evaluasi pelaksanaan program penilaian
kinerja guru dan kepala madrasah, a.l: (1) Data hasil penilian
kinerja; (2) Hasil analisis; (3) Kesimpulan; dan (4) Tindak lanjut.
4
Dokumen laporan tahunan hasil pengawasan yang sesuai dengan tujuh
aspek sistematika dan isi, a.l: (1) Identitas (halaman judul, halaman
pengesahan, kata pengantar, daftar isi); (2) Pendahuluan (latar belakang,
fokus masalah, tujuan dan sasaran, tugas pokok/ruang lingkup); (3)
Kerangka pikir pemecahan masalah; (4) Pendekatan dan metode
pengawasan; (5) Hasil pengawasan pada sekolah binaan (pembinaan
guru, pemantauan empat SNP, penilaian kinerja guru, pembimbingan
4 dan pelatihan profesionalisme guru); (6) Penutup (simpulan saran dan
rekomendasi); dan (7) Lampiran (RPA/RPBK, jadwal, surat tugas,
instrumen hasil pengawasan).
3 Mengevaluasi hasil pelaksanaan program 3.1
pengawasan di tingkat kabupaten/kota
(dilakukan bila tidak ada Pengawas
Utama)
D. MEMBIMBING DAN MELATIH PROFESIONAL GURU (K4)
1 Menyusun program pembimbingan dan 1.1
pelatihan profesional guru dan/atau
kepala madrasah di KKG/MGMP dan
KKKM dan sejenisnya.
2 Melaksanakan pembimbingan dan 2.1
pelatihan profesional guru dan kepala
madrasah di KKG/MGMP dan/atau KKKM
dan sejenisnya.
3 Melaksanakan pembimbingan dan 3.1
pelatihan kepala madrasah dalam
menyususun program madrasah,
rencana kerja, pengawasan dan evaluasi,
kepemimpinan madrasah dan SIM
madrasah.
Memiliki laporan hasil evaluasi
pelaksanaan program pengawasan di
tingkat kabupaten/kota yang memenuhi
delapan aspek.
Memiliki program pembimbingan dan
pelatihan profesional guru dan/atau
kepala sekolah di KKG/MGMP dan/atau
KKKM dan sejenisnya yang memenuhi
delapan aspek.
Memiliki laporan pelaksanakan program
pembimbingan dan pelatihan profesional
guru di KKG/MGMP dan kepala sekolah di
KKKM dan/atau sejenisnya yang
memenuhi sepuluh aspek.
Memiliki laporan pelaksanaan program
membimbing dan melatih kepala
madrasah dalam menyusun program
madrasah, rencana kerja, pengawasan dan
evaluasi, kepemimpinan madrasah, dan
SIM yang memenuhi sepuluh aspek.
Dokumen laporan tahunan hasil pengawasan yang sesuai dengan tujuh
aspek sistematika dan isi, a.l: (1) Identitas (halaman judul, halaman
pengesahan, kata pengantar, daftar isi); (2) Pendahuluan (latar belakang,
fokus masalah, tujuan dan sasaran, tugas pokok/ruang lingkup); (3)
Kerangka pikir pemecahan masalah; (4) Pendekatan dan metode
pengawasan; (5) Hasil pengawasan pada sekolah binaan (pembinaan
guru dan kepala madrasah, pemantauan 8-SNP, penilaian kinerja,
pembimbingan dan pelatihan profesionalisme guru dan kepala
4 madrasah); (6) Penutup (simpulan saran dan rekomendasi); dan (7)
Lampiran (RPA/RPBK, jadwal, surat tugas, instrumen hasil pengawasan).
DOKUMEN DAN BUKTI FISIK K-4
Matriks program pembimbingan dan pelatihaan profesional guru
dan/atau kepala madrasah di MGMP/KKG dan/atau KKKM
meliputi: (1) Penguasaan kompetensi guru; (2) Pengembangan
diri; (3) Publikasi ilmiah; dan (4) Karya Inovatif.
4
Dokumen laporan pelaksanaan program pembimbingan dan
pelatihan profesionalisme guru di MGMP/KKG dan kepala
madrasah di KKKM meliputi: (1) Surat keterangan; (2) Daftar hadir
guru dan/atau kepala madrasah; (3) Jadwal pelaksanaan; (4)
Materi pembimbingan dan pelatihan (pengembangan diri,
4 publikasi ilmiah, karya Inovatif); (5) Kesimpulan; (6) Tindak lanjut.
Dokumen laporan pelaksanaan program pembimbingan dan
pelatihan kepala madrasah dalam menyusun program madrasah,
rencana kerja, pengawasan dan evaluasi, kepemimpinan
madrasah, dan SIM yang meliputi, a.l: (1) Surat keterangan; (2)
Daftar hadir kepala madrasah; (3) Jadwal pelaksanaan; (4) Materi
pembimbingan dan pelatihan (kompetensi tugas tambahan,
penulisan KTI, pendidikan karakter, program induksi, EDS/MSDP,
4 akreditasi sekolah dll.); (5) Kesimpulan; (6) Tindak lanjut.
4 Mengevaluasi hasil pelaksanaan
pembimbingan dan pelatihan guru dan
kepala madrasah di KKG/MGMP
dan/atau KKKM dan sejenisnya.
4.1 Memiliki laporan evaluasi hasil
pelaksanaan program pembimbingan dan
pelatihan guru di MGMP/KKG dan kepala
sekolah di KKKM dan/atau sejenisnya yang
memenuhi delapan aspek.
Ditunjukkan dengan bukti: (1) Data hasil pembimbingan dan
pelatihan kepala madrasah; (2) Hasil analisis; (3) Kesimpulan; dan
(4) Tindak lanjut.
4

5 Membimbing pengawas madrasah muda 5.1
dalam melaksanakan tugas pokok
Memiliki laporan pelaksanaan program
pembimbingan pengawas madrasah muda
dalam melaksanakan tugas pokok yang
memenuhi sepuluh aspek.
V
Ditunjukkan dengan bukti: (1) Data hasil pembimbingan pengawas
madrasah muda dan madya; (2) Hasil analisis; (3) Kesimpulan; dan
(4) Tindak lanjut.

6 Melaksanakan pembimbingan dan
pelatihan profesional guru dan/atau
kepala madrasah dalam penelitian
tindakan (dilakukan bila tidak ada
Pengawas Sekolah Utama)
6.1 Memiliki laporan pelaksanaan program Dokumen laporan pelaksanaan program pembimbingan dan
pembimbingan dan pelatihan profesional pelatihan profesionalisme guru dan/atau kepala madrasah
guru dan/atau kepala madrasah dalam meliputi: (1) Surat keterangan; (2) Daftar hadir guru dan/atau
penelitian tindakan yang memenuhi kepala madrasah; (3) Jadwal pelaksanaan; (4) Materi
sepuluh aspek. pembimbingan dan pelatihan (pengembangan diri, publikasi
V ilmiah, karya Inovatif); (5) Kesimpulan; (6) Tindak lanjut.

7 Membuat laporan hasil pembimbingan 7.1 Memiliki laporan hasil pembimbingan dan Laporan hasil pembimbingan dan pelatihan profesional guru
dan pelatihan profesional guru dan/atau pelatihan profesional guru dan/atau dan/atau kepala madrasah meliputi: (1) Data hasil pembimbingan
kepala madrasah kepala madrasah yang memenuhi tujuh dan pelatihan profesional guru dan/atau kepala madrasah; (2)
aspek. 4 Hasil analisis; (3) Kesimpulan; dan (4) Tindak lanjut.

Nilai Komponen Nilai Konversi

Nilai Komponen K1 dan Konversinya 9.58 0.4
Nilai Komponen K2 dan Konversinya 46.88 1.9
Nilai Komponen K3 dan Konversinya 9.50 0.4
Nilai Komponen K4 dan Konversinya 21.43 0.9
JUMLAH 87.39 3.5
SKOR NILAI 87.39

Pontianak, 23 Desember 2022

Nama Pengawas Yang Dinilai Nama Penilai 2

DRS. H. BIRHASANI, MPd GAZALI, S.Ag., M.Pd.I.

NIP. 196802011996031001 NIP. 197204151997031003
 KEMENTERIAN AGAMA KOTA PONTIANAK
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PENGAWAS MADRASAH
TAHUN 2021
Nama Pengawas Yang Dinilai : DRS. H. BIRHASANI, MPd
NIP : 196802011996031001
Nama Penilai 3 : Drs.H. Birhasani, MPd PENILAI 3
Jabatan Penilai 3 : Pengawas Sekolah Madya

TUGAS POKOK/ KELENGKAPAN

NO
INDIKATOR KINERJA
A. PENYUSUNAN PROGRAM (K1)
1 Menyusun program pengawasan
BUTIR PENILAIAN INDIKATOR KINERJA
1 2 3 4
BUKTI FISIK
DOKUMEN DAN BUKTI FISIK K-1
1.1 Memiliki program pengawasan tahunan 6 aspek program pengawasan tahunan: 1. Identitas; 2.
yang memenuhi enam aspek Pendahuluan; 3. Identifikasi dan analisis hasil pengawasan; 4.
Matriks Program Pengawasan; 5. Penutup; dan 6. Lampiran
4

1.2 Memiliki program pembinaan guru Bukti yang dimiliki:1. Instrument pembinaan (perencanaan,
dan/atau kepala madrasah yang pelaksanaan dan penilaian pembelajaran) dan keg. Tambahan; 2.
memenuhi delapan aspek Menyusun RPA; 3. Guru yg dibina memenuhi jam kerja minimal;
4 dan 4. Program berdasar hasil PKKM, PKG, dan PIGPM

1.3 Memiliki program pemantauan delapan Program pemantauan 8 SNP: 1) SI, 2) SKL, 3) Standar Proses, 4)
SNP yang memenuhi delapan aspek Satandar Penilaian, 5) Standar Pengelolaan, 6) Standar
Pembiayaan, 7) Standar PTK, dan 8) Standar Sarana
3

1.4 Memiliki program penilaian kinerja guru Bukti yang dimiki: Program pelaksanaan Penilaian Kinerja Guru
dan/atau kepala madrasah yang (PKG) dan Penilaian Kinerja Kepala Madrasah (PKKM) di madrasah
memenuhi delapan aspek 4

1.5 Memiliki program semester yang 4 aspek program semester: 1. Identitas madrasah; 2. Visi dan misi; 3.
memenuhi empat aspek Identifikasi masalah; 4. Deskripsi kegiatan: a) tujuan, b) sasaran, c) target
keberhasilan, d) indikator, e) metode kerja, dan f) jadwal
4

B. PELAKSANAAN PROGRAM (K2)
1 Melaksanakan pembinaan guru dan/
atau kepala madrasah
2 Memantau pelaksanaan delapan SNP
3 Melaksanakan penilaian kinerja guru
dan/atau kepala madrasah
1.6 Memiliki Rencana Pengawasan Akademik
(RPA)/Rencana Pengawasan Bimbingan
Konseling (RPBK) dan/atau Rencana
Pengawasan Manajerial (RPM) yang
memenuhi sepuluh aspek.
1.1 Memiliki laporan pelaksanaan program
pembinaan guru dan/atau kepala
madrasah yang memenuhi sepuluh aspek
2.1 Memiliki laporan pemantauan
pelaksanaan delapan SNP yang memenuhi
sepuluh aspek
3 pemantauan; 6. Rekomendasi/Tindak lanjut
3.1 Memiliki laporan pelaksanaan program
penilaian kinerja guru dan/atau kepala
madrasah yang memenuhi sepuluh aspek
10 aspek RPA/RPBK: 1. Madrasah sasaran/tempat, 2. Aspek
pembinaan, 3. Tujuan, 4. Indikator keberhasilan , 5.
Strategi/metode/teknik, 6. Skenario kegiatan ,7. Sumber daya
yang digunakan, 8. Penilaian dan instrumen ,9. Rencana tindak
4 lanjut, dan 10. Waktu
DOKUMEN DAN BUKTI FISIK K-2
Dukumen laporan pelaksanaan program pembinaan guru dan kepala
madrasah meliputi: 1. Surat keterangan pelaksanaan pembinaan; 2.
Daftar hadir pembinaan (memenuhi jumlah minimal guru); 3. Jadwal
pelaksanaan pembinaan; 4. Kesimpulan hasil pembinaan; 5. Tindak lanjut
hasil pembinaan; 6. Materi pembinaan meliputi kompetensi pedagogik,
4 profesional, kepribadian dan sosial (dan kompetensi kepala madrasah)
Dukumen laporan pelaksanaan pemantauan pelaksanaan 8 SNP
meliputi: 1. Surat keterangan pelaksanaan pemantauan delapan
SNP; 2. Daftar sekolah yang dipantau; 3. Instrumen yang telah diisi;
4. Hasil pengolahan pemantauan; 5. Kesimpulan temuan
Dokumen laporan pelaksanaan program penilaian kinerja guru
dan kepala madrasah yang meliputi: 1. Surat keterangan
pelaksanaan penilaian kinerja guru dan kepala madrasah; 2.
Instrumen penilaian kinerja yang telah diisi; 3. Daftar hadir yang
dinilai (memenuhi beban jumlah guru minimal); 4. Hasil
4 pengolahan penilaian kinerja; 5. Kesimpulan penilaian kinerja; 6.
Rekomendasi/Tindak lanjut
4 Membuat laporan tahunan pelaksanaan 4.1 Memiliki laporan tahunan pelaksanaan
program program yang memenuhi tujuh aspek
C. EVALUASI HASIL PELAKSANAAN PROGRAM PENGAWASAN (K3)
1 Melaksanakan evaluasi hasil pelaksanaan 1.1 Memiliki laporan evaluasi hasil
program pengawasan pada madrasah pelaksanaan program pembinaan guru
binaan dan/atau kepala sekolah di sekolah binaan
yang memenuhi sembilan aspek.
1.2 Memiliki laporan evaluasi hasil
pelaksanaan program pemantauan
delapan SNP yang memenuhi sembilan
aspek.
1.3 Memiliki laporan evaluasi hasil
pelaksanaan program penilaian kinerja
guru dan/atau kepala madrasah yang
memenuhi sembilan aspek.
2 Membuat laporan evaluasi hasil 2.1 Memiliki laporan evaluasi hasil
pelaksanaan program pengawasan pelaksanaan program pengawasan yang
memenuhi delapan aspek.
Dokumen laporan tahunan hasil pengawasan yang sesuai dengan
tujuh aspek sistematika: (1) Identitas (halaman judul, halaman
pengesahan, kata pengantar, daftar isi); (2) Pendahuluan (latar
belakang, fokus masalah, tujuan dan sasaran, tugas pokok/ruang
lingkup); (3) Kerangka pikir pemecahan masalah; (4) Pendekatan
dan metode pengawasan; (5) Hasil pengawasan pada sekolah
binaan (pembinaan guru, pemantauan empat SNP, penilaian
kinerja guru, pembimbingan dan pelatihan profesionalisme guru);
(6) Penutup (simpulan saran dan rekomendasi); dan (7) Lampiran
4 (RPA/RPBK, jadwal, surat tugas, instrumen hasil pengawasan)
DOKUMEN DAN BUKTI FISIK K-3
4 bukti laporan hasil evaluasi pelaksanaan program pembinaan
guru dan kepala madrasah: (1) Data hasil pembinaan; (2) Hasil
analisis; (3) Kesimpulan; (4) Tindak lanjut.
4
4 bukti laporan hasil evaluasi pelaksanaan program pemantauan
8-SNP meliputi: (1) Data hasil pemantauan 8-SNP; (2) Hasil
analisis; (3) Kesimpulan; dan (4) Tindak lanjut.
3
4 bukti laporan hasil evaluasi pelaksanaan program penilaian
kinerja guru dan kepala madrasah, a.l: (1) Data hasil penilian
kinerja; (2) Hasil analisis; (3) Kesimpulan; dan (4) Tindak lanjut.
4
Dokumen laporan tahunan hasil pengawasan yang sesuai dengan tujuh
aspek sistematika dan isi, a.l: (1) Identitas (halaman judul, halaman
pengesahan, kata pengantar, daftar isi); (2) Pendahuluan (latar belakang,
fokus masalah, tujuan dan sasaran, tugas pokok/ruang lingkup); (3)
Kerangka pikir pemecahan masalah; (4) Pendekatan dan metode
pengawasan; (5) Hasil pengawasan pada sekolah binaan (pembinaan
guru, pemantauan empat SNP, penilaian kinerja guru, pembimbingan
4 dan pelatihan profesionalisme guru); (6) Penutup (simpulan saran dan
rekomendasi); dan (7) Lampiran (RPA/RPBK, jadwal, surat tugas,
instrumen hasil pengawasan).
3 Mengevaluasi hasil pelaksanaan program 3.1
pengawasan di tingkat kabupaten/kota
(dilakukan bila tidak ada Pengawas
Utama)
D. MEMBIMBING DAN MELATIH PROFESIONAL GURU (K4)
1 Menyusun program pembimbingan dan 1.1
pelatihan profesional guru dan/atau
kepala madrasah di KKG/MGMP dan
KKKM dan sejenisnya.
2 Melaksanakan pembimbingan dan 2.1
pelatihan profesional guru dan kepala
madrasah di KKG/MGMP dan/atau KKKM
dan sejenisnya.
3 Melaksanakan pembimbingan dan 3.1
pelatihan kepala madrasah dalam
menyususun program madrasah,
rencana kerja, pengawasan dan evaluasi,
kepemimpinan madrasah dan SIM
madrasah.
Memiliki laporan hasil evaluasi
pelaksanaan program pengawasan di
tingkat kabupaten/kota yang memenuhi
delapan aspek.
Memiliki program pembimbingan dan
pelatihan profesional guru dan/atau
kepala sekolah di KKG/MGMP dan/atau
KKKM dan sejenisnya yang memenuhi
delapan aspek.
Memiliki laporan pelaksanakan program
pembimbingan dan pelatihan profesional
guru di KKG/MGMP dan kepala sekolah di
KKKM dan/atau sejenisnya yang
memenuhi sepuluh aspek.
Memiliki laporan pelaksanaan program
membimbing dan melatih kepala
madrasah dalam menyusun program
madrasah, rencana kerja, pengawasan dan
evaluasi, kepemimpinan madrasah, dan
SIM yang memenuhi sepuluh aspek.
Dokumen laporan tahunan hasil pengawasan yang sesuai dengan tujuh
aspek sistematika dan isi, a.l: (1) Identitas (halaman judul, halaman
pengesahan, kata pengantar, daftar isi); (2) Pendahuluan (latar belakang,
fokus masalah, tujuan dan sasaran, tugas pokok/ruang lingkup); (3)
Kerangka pikir pemecahan masalah; (4) Pendekatan dan metode
pengawasan; (5) Hasil pengawasan pada sekolah binaan (pembinaan
guru dan kepala madrasah, pemantauan 8-SNP, penilaian kinerja,
pembimbingan dan pelatihan profesionalisme guru dan kepala
4 madrasah); (6) Penutup (simpulan saran dan rekomendasi); dan (7)
Lampiran (RPA/RPBK, jadwal, surat tugas, instrumen hasil pengawasan).
DOKUMEN DAN BUKTI FISIK K-4
Matriks program pembimbingan dan pelatihaan profesional guru
dan/atau kepala madrasah di MGMP/KKG dan/atau KKKM
meliputi: (1) Penguasaan kompetensi guru; (2) Pengembangan
diri; (3) Publikasi ilmiah; dan (4) Karya Inovatif.
4
Dokumen laporan pelaksanaan program pembimbingan dan
pelatihan profesionalisme guru di MGMP/KKG dan kepala
madrasah di KKKM meliputi: (1) Surat keterangan; (2) Daftar hadir
guru dan/atau kepala madrasah; (3) Jadwal pelaksanaan; (4)
Materi pembimbingan dan pelatihan (pengembangan diri,
4 publikasi ilmiah, karya Inovatif); (5) Kesimpulan; (6) Tindak lanjut.
Dokumen laporan pelaksanaan program pembimbingan dan
pelatihan kepala madrasah dalam menyusun program madrasah,
rencana kerja, pengawasan dan evaluasi, kepemimpinan
madrasah, dan SIM yang meliputi, a.l: (1) Surat keterangan; (2)
Daftar hadir kepala madrasah; (3) Jadwal pelaksanaan; (4) Materi
pembimbingan dan pelatihan (kompetensi tugas tambahan,
penulisan KTI, pendidikan karakter, program induksi, EDS/MSDP,
4 akreditasi sekolah dll.); (5) Kesimpulan; (6) Tindak lanjut.
4 Mengevaluasi hasil pelaksanaan
pembimbingan dan pelatihan guru dan
kepala madrasah di KKG/MGMP
dan/atau KKKM dan sejenisnya.
4.1 Memiliki laporan evaluasi hasil
pelaksanaan program pembimbingan dan
pelatihan guru di MGMP/KKG dan kepala
sekolah di KKKM dan/atau sejenisnya yang
memenuhi delapan aspek.
Ditunjukkan dengan bukti: (1) Data hasil pembimbingan dan
pelatihan kepala madrasah; (2) Hasil analisis; (3) Kesimpulan; dan
(4) Tindak lanjut.
4

5 Membimbing pengawas madrasah muda 5.1
dalam melaksanakan tugas pokok
Memiliki laporan pelaksanaan program
pembimbingan pengawas madrasah muda
dalam melaksanakan tugas pokok yang
memenuhi sepuluh aspek.
V
Ditunjukkan dengan bukti: (1) Data hasil pembimbingan pengawas
madrasah muda dan madya; (2) Hasil analisis; (3) Kesimpulan; dan
(4) Tindak lanjut.

6 Melaksanakan pembimbingan dan
pelatihan profesional guru dan/atau
kepala madrasah dalam penelitian
tindakan (dilakukan bila tidak ada
Pengawas Sekolah Utama)
6.1 Memiliki laporan pelaksanaan program Dokumen laporan pelaksanaan program pembimbingan dan
pembimbingan dan pelatihan profesional pelatihan profesionalisme guru dan/atau kepala madrasah
guru dan/atau kepala madrasah dalam meliputi: (1) Surat keterangan; (2) Daftar hadir guru dan/atau
penelitian tindakan yang memenuhi kepala madrasah; (3) Jadwal pelaksanaan; (4) Materi
sepuluh aspek. pembimbingan dan pelatihan (pengembangan diri, publikasi
V ilmiah, karya Inovatif); (5) Kesimpulan; (6) Tindak lanjut.

7 Membuat laporan hasil pembimbingan 7.1 Memiliki laporan hasil pembimbingan dan Laporan hasil pembimbingan dan pelatihan profesional guru
dan pelatihan profesional guru dan/atau pelatihan profesional guru dan/atau dan/atau kepala madrasah meliputi: (1) Data hasil pembimbingan
kepala madrasah kepala madrasah yang memenuhi tujuh dan pelatihan profesional guru dan/atau kepala madrasah; (2)
aspek. 4 Hasil analisis; (3) Kesimpulan; dan (4) Tindak lanjut.

Nilai Komponen Nilai Konversi

Nilai Komponen K1 dan Konversinya 9.58 0.4
Nilai Komponen K2 dan Konversinya 46.88 1.9
Nilai Komponen K3 dan Konversinya 9.50 0.4
Nilai Komponen K4 dan Konversinya 21.43 0.9
JUMLAH 87.39 3
SKOR NILAI 87.39

Pontianak, 23 Desember 2022

Nama Pengawas Yang Dinilai Nama Penilai 3

DRS. H. BIRHASANI, MPd Drs.H. Birhasani, MPd

NIP. 196802011996031001 NIP. 196802011996031001
 POKJAWAS MADRASAH KEMENAG KOTA PONTIANAK
REKAP HASIL PENILAIAN KINERJA PENGAWAS MADRASAH
TAHUN 2021

REKAP HASIL PENILAIAN KINERJA PENGAWAS MADRASAH

a. Nama Pengawas : DRS. H. BIRHASANI, MPd

NIP : 196802011996031001
Tempat/Tanggal Lahir : Hulu sungai selatan, 1 Peb 1968
Pangkat/Jabatan/Golongan : Pembina utama muda / Ivc
TMT sebagai pengawas : 1 April 2018
Masa Kerja : 29 TAHUN 02 BULAN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir : S-2
Jabatan : Pengawas Sekolah Ahli Madya
b. Nama Instansi : Kantor Kemenag Kab. HSS
Telp/Fax : 0517-21139
Kabupaten/Kota : Hulu Sungai Selatan
Provinsi : Kalimantan Selatan

NO TUGAS POKOK N1 N2 N3 RERATA

1 Penyusunan Program (K1) 9.58 9.58 9.58 9.58
2 Pelaksanaan Program (K2) 46.88 46.88 46.88 46.88
3 Evaluasi Hasil Pelaksanaan Program Pengawasan (K3) 9.50 9.50 9.50 9.50
4 Membimbing Dan Melatih Profesional Guru (K4) 21.43 21.43 21.43 21.43
Jumlah Skor Perolehan 87.39 87.39 87.39 87.39
Nilai Kinerja NAK = (Skor Perolehan/400) X 100 87.39 87.39 87.39 87.39
Predikat Nilai

Pontianak. 23 Desember 2022

Penilai 3 Penilai 2 Penilai 1
Pengawas Yang ditunjuk Kasi Penmad Kepala Kantor,

Drs.H. Birhasani, MPd GAZALI, S.Ag., M.Pd.I. Drs. H. M. YAMANI, M.Pd.I.

NIP. 196802011996031001 NIP. 197204151997031003 NIP. 196805151995031003
 LAPORAN DAN EVALUASI
PENILAIAN KINERJA PENGAWAS MADRASAH

Nama Pengawas : DRS. H. BIRHASANI, MPd

N I P / No. Seri Karpeg : 196802011996031001
Pangkat/Jab./Gol. : Pembina utama muda / Ivc
TMT Pengawas : 2/1/2015
NUPTK : 8533746647200012
Jabatan : Pengawas Sekolah Ahli Madya
Nama Instansi : Kantor Kemenag Kab. HSS
Alamat Instansi : Jl. Jend. Sudirman, Kab. HSS
Kabupaten /Kota : Hulu Sungai Selatan
Provinsi : Kalimantan Selatan
Tanggal Penilaian : 23 Desember 2022

PERSETUJUAN
(Persetujuan ini ditandatangani oleh penilai dan pengawas yang dinilai)

Penilai dan pengawas yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami semua
aspek yang ditulis / dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju.

Nama Pengawas, Nama Penilai,

DRS. H. BIRHASANI, MPd Drs. H. M. YAMANI, M.Pd.I.
NIP. 196802011996031001 NIP. 196805151995031003

Tanda tangan: Tanda tangan:

…………………………… ……………………………

Tanggal
23 Desember 2022