I.

Berangkat dari : BBPPMPV BOE Malang

(tempat kedudukan)
Ke : Hotel Haris Surabaya
Pada tanggal : 16-04-2022
Pejabat Pembuat Komitmen

Dr. Anwar Sidarta, M.Si

NIP 19730506 199412 1 001

II. Tiba di : Hotel Haris Surabaya Berangkat dari : Hotel Haris Surabaya
Pada tanggal : 16-04-2022 Ke : BBPPMPV BOE Malang
Kepala : Pada tanggal : 19-04-2022
….............................. Kepala :
…..............................

…......................... ….........................

III. Tiba di : BBPPMPV BOE Malang Berangkat dari : BBPPMPV BOE Malang
Pada tanggal : 19-10-2021 Ke : BBPPMPV BOE Malang
Kepala : Pada tanggal : 20-10-2021
Kepala :
…............................ …...................................

…..................................... …..................................

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : BBPPMPV BOE Malang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan di atas
Pada tanggal : 19-04-2022 benar dilakukan atas perintah dan semata - mata untuk
Kepala : kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
an. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

Dr. Anwar Sidarta, M.Si Dr. Anwar Sidarta, M.Si

NIP 19730506 199412 1 001 NIP 19730506 199412 1 001

PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
I. Berangkat dari : Diisi nama sekolah
(tempat kedudukan)
Ke : Diisi nama industri tempat magang
Pada tanggal : 18 Juli 2022
Kepala Sekolah

Nama Kepala Sekolah

NIP Kepala Sekolah

II. Tiba di : Diisi nama industri tempat magan Berangkat dari : Diisi nama industri tempat magang
Pada tanggal : 18 Juli 2022 Ke : Diisi nama sekolah
Kepala : Pada tanggal : 25 Juli 2022
Diisi nama jabatan penanda tangan Kepala :
Diisi nama jabatan penanda tangan SPPD (industri)

Diisi nama dan NIP penanda tangan SPPD (industriDiisi nama dan NIP penanda tangan SPPD (industri)

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Diisi nama sekolah Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan di atas
Pada tanggal : 25 Juli 2022 benar dilakukan atas perintah dan semata - mata untuk
Kepala : kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.
Kepala Sekolah
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

Nama Kepala Sekolah Anwar Sidarta, M.Si.

NIP Kepala Sekolah NIP 19730506 199412 1 001

PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.