TANDA BUKTI PENDAFTARAN SELEKSI KPPS

PEMILU 2024

NO. PENDAFTARAN :

TINGKATAN BADAN AD HOC :

WILAYAH KERJA : Desa Kuala Jeumpa
NAMA PESERTA : Husniah
NIK : 1111046108890001 Foto Peserta
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Kuala Jeumpa/ 21 Agustus 1989
JENIS KELAMIN : Perempuan
TANGGAL DAN JAM PENDAFTARAN :

Selamat! Anda telah berhasil mendaftar pada seleksi KPPS Desa/Gampong Kuala JeumpaPemilu 2024.

Silakan menyampaikan dokumen persyaratan dalam bentuk hardcopy ke PPS Kelurahan/Desa Kuala Jeumpa
 TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY)
SELEKSI KPPS PEMILU 2024

NO. PENDAFTARAN :

TINGKATAN BADAN AD HOC :

WILAYAH KERJA : Desa Kuala Jeumpa
Foto Peserta
NAMA PESERTA : Husniah
NIK : 1111046108890001
TANGGAL PENYERAHAN DOKUMEN :

DOKUMEN PERSYARATAN
1. Surat Pendaftaran Ditandatangani [ ]
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik [ ]
3. Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau Ijazah Terakhir
4. Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,- (sepuluh [ ]
ribu rupiah) [ ]
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan Rohani yang dikeluarkan oleh Puskesmas, Rumah Sakit,
atau Klinik yang termasuk di dalamnya terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula [ ]
darah, dan kolesterol [ ]
6. Daftar Riwayat Hidup
7. Pas foto Berwarna 4x6 (2 lembar) [ ]
8. Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon yang paling singkat 5 (lima) [ ]
tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik*) hanya diperuntukan bagi yang pernah
menjadi anggota partai politik

Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang telah saya sampaikan secara fisik kepada PPS
sebagai persyaratan administrasi seleksi Badan Ad Hoc tersebut adalah benar serta saya menyetujui bahwa
seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan sepenuhnya menjadi milik PPS atas nama KIP Kabupaten
Bireuen.

Yang menerima dokumen, Yang menyerahkan dokumen,

PPS Kelurahan/Desa Peserta Seleksi KPPS untuk Pemilu 2024
…………………….…….

(……………………………………….) (Husniah)