PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN

NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wil. Kab./Kota di Jawa
Timur
Dari : Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur
Tanggal : 28 Juli 2023
Nomor : 421.3/4302/101.2/2023
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (Satu)
Perihal : Undangan Peserta Olimpiade Olahraga Siswa Nasional
(O2SN) Tingkat Provinsi Jawa Timur Tahun 2023.

Dalam rangka memfasilitasi bakat, minat, dan prestasi peserta didik di bidang olahraga
dalam kegiatan Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) pada tingkat Provinsi, perlu adanya
seleksi untuk penentuan Juara serta sebagai perwakilan O2SN Provinsi Jawa Timur pada tingkat
Nasional.
Berkaitan dengan hal diatas, Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur akan
menyelenggarakan Seleksi tingkat Provinsi yang dilaksanakan secara luring dengan rincian
kegiatan sebagai berikut:
Hari/Tanggal : Selasa s.d. Kamis, 08 s.d. 10 Agustus 2023
Tempat :
a. Hotel Purnama Jl. Raya Punten No. 1-15, Bumiaji, Kota Batu untuk
Cabang Lomba Pencak Silat, Bulutangkis dan Atletik.
b. Hotel Batusuki Jl. Bukit Berbunga No. 20-24, Kota Batu untuk
Cabang Lomba Karate dan Renang.
Check In : Selasa, 08 Agustus 2023, Pukul 10.00 WIB di Hotel masing-masing.
Pembukaan : Selasa, 08 Agustus 2023, Pukul 16.00 WIB
Hotel Purnama Jl. Raya Punten No. 1-15, Bumiaji, Kota Batu.
Technical Meeting : Selasa, 08 Agustus 2023, Pukul 19.00 WIB
Pelaksanaan : Rabu s.d Kamis, 09 s.d. 10 Agustus 2023
Check Out : Kamis, 10 Agustus 2023 Pukul 12.00 WIB

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon Saudara dapat menginformasikan
dan menugaskan Pemenang atau Perwakilan tiap Kab./Kota serta 1 (Satu) Pendamping
Kab./Kota untuk mengikuti kegiatan tersebut sesuai dengan Surat Keputusan Cabang Dinas
Pemenang atau Perwakilan Kab./Kota (Jumlah peserta terlampir). Mekanisme pendaftaran
dilakukan secara online pada Aplikasi ISMA pada laman:
https://isma.ppsma.dindik.jatimprov.go.id/isma/site/login dengan ketentuan:
1. Pendaftaran peserta hanya bisa dilakukan oleh operator cabang dinas serta mencetak Surat
Tugas, Biodata dan SPPD;
2. Pendaftaran untuk seluruh pemenang/perwakilan Kab./Kota 5 (Lima) cabang lomba serta
1 (Satu) Pendamping Kab./Kota dapat didaftarkan pada ISMA sebelum tanggal 07 Agustus
2023;
3. Bagi peserta yang berasal dari lembaga MA untuk dapat dibantu cabang dinas wilayah
terkait;

Peserta diharapkan membawa kelengkapan sebagai berikut:

1. Membawa bendera kontingen masing-masing Kab./Kota;
2. Membawa perlengkapan penunjang lomba sesuai kebutuhan sesuai Juknis Lomba;
3. Surat Tugas dari pejabat yang berwenang;
4. 1 (Satu) Lembar Fotocopy KTP/Kartu Pelajar;
5. 1 (Satu) Lembar Fotocopy Akte/KK yang menerangkan Tanggal lahir peserta;
6. 4 Lembar Foto ukuran 3 x 4 berwarna;
7. Fotocopy Rekening Tabungan (Diutamakan Bank Jatim), terlihat jelas nama dan nomor
rekening, jika Rekening Tabungan milik orang tua/orang lain dapat menyertakan surat
pernyataan (surat pernyataan terlampir);
8. SPPD (pada laman ISMA), dicetak oleh operator Cabdin Kab./Kota dan ditandatangani oleh
Pejabat yang berwenang;
9. Membawa Surat Keputusan Pemenang/Perwakilan Kab./Kota dari Cabang Dinas;
10. Biodata Peserta (pada laman ISMA) dicetak oleh operator Cabang Dinas Kab./Kota;
11. Biaya Perjalanan akan diganti menurut daftar pengeluaran riil (Panitia tidak menerima bukti
pengeluaran transportasi);
12. Biaya perjalanan/transportasi tidak diberikan untuk peserta dari wilayah Kota Malang dan
Kota Batu;
13. Membawa Surat Keterangan Sehat;
14. Bagi peserta yang memiliki riwayat sakit tertentu diharapkan membawa obat pribadi;
15. Selama kegiatan tetap memperhatikan protokol kesehatan.

Pembiayaan:
1. Pembiayaan pelaksanaan Seleksi tingkat provinsi (Kontingen Kab./kota yang terdiri dari 10
peserta dan 1 ketua kontingen) dibiayai oleh Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur melalui
dana APBD Tahun Anggaran 2023;
2. Pembiayaan pelatih/pendamping untuk transportasi pergi pulang (PP), akomodasi dan
konsumsi dibiayai oleh Kab./kota masing-masing selama kegiatan berlangsung.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Kontak Person Kegiatan O2SN : Anang Suharman (0822 3134 6868)

Rizky Rahayu S (0813 3128 6909)
Ismail (0813 3060 2644)

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI JAWA TIMUR

ARIES AGUNG PAEWAI

Pembina Utama Muda
NIP. 19760417 199511 1 001
Lampiran
Nomor : 421.3/4302/101.2/2023
Tanggal : 28 Juli 2023

Data Jumlah Peserta O2SN Per Kab./Kota Tingkat Provinsi 2023

No. Cabang Olahraga Putra Putri Ketua kontingen

1 Atletik 1 1
2 Renang 1 1
3 Bulu Tangkis 1 1 1
4 Pencak Silat 1 1
5 Karate 1 1
Jumlah 5 5 1
TOTAL 11
Lampiran Surat Pernyataan

.
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Gentengkali Nomor 33, Telp. (031) 5342706-09, 5344508, 5345075
Fax. 5465413, 5346707, 5474494
SURABAYA 60275

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NISN :
Sekolah :
Kab./Kota :
Kelas :
Bersama dengan ini menyatakan bahwa :
No. rekening :
Bank :
Nama direkening :

Adalah No. Rekening yang sebenar-benarnya sebagai salah satu kelengkapan

administrasi pada kegiatan “Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) Tingkat Provinsi
Jawa Timur Tahun 2023”

…………………, ………. 2023

Yang membuat pernyataan

 Lampiran Pengeluaran
Kegiatan Olimpiade Olahraga Siswa Nasional (O2SN) Tingkat Provinsi
Jawa Timur Tahun 2023

Nama :

Tempat Kedudukan : SMA …………….

Tujuan : Hotel Puranama/Hotel Batusuki

Penginapan : --

Tempelkan Fotocopy KTP/ Kartu Pelajar Tempelkan Fotocopy Rekening

Batu, …….. …………2023

ttd

………………………..