FORM VERIFIKASI

Nama Peserta : Rini, A.Md.Far

Instansi : Puskesmas Tuan-Tuan
Jabatan : Asisten Apoteker Mahir

Target HASIL V
NO Butir Kegiatan / Unit Kompetensi
Kompetensi M
1 Komponen Utama
a. Monitoring peresepan 10 1 1
2 1
3 1
4 1
5 1
6 1
7 1
8 1
9 1
10 1

b. Rekap pemakaian obat 10 1 1

2 1
3 1
4 1
5 1
6 1
7 1
8 1
9 1
10 1

c. LPLPO JKN 10 1 1
2 1
3 1
4 1
5 1
6 1
7 1
8 1
9 1
10 1

d. LPLPO Reguler 10 1 1
2 1
3 1
4 1
5 1
6 1
 7 1
8 1
9 1
10 1

e. Catatan harian pemakaian obat 20 1 1

2 1
3 1
4 1
5 1
6 1
7 1
8 1
9 1
10 1
11 1
12 1
13 1
14 1
15 1
16 1
17 1
18 1
19 1
20 1

f. Laporan Pengelolaan Perbekalan Farmasi 10 1 1

2 1
3 1
4 1
5 1
6 1
7 1
8 1
9 1
10 1

Sub Jumlah Komponen Utama (1) 70

No Butir Kegiatan / Unit Kompetensi Kategori Relevan

2 Komponen Tambahan

a. Sertifikat Pelatihan Tk. Kab/kota 10

b. Karya Pengembangan Profesi
b. Penghargaan

Sub Jumlah Komponen Tambahan (2)

JUMLAH TOTAL ( 1 + 2 ) =
SI

HASIL VERIFIKASI BOBOT HASIL

V A T MVAT NILAI

1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1

1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 0 1 0
1 1 1 1

1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1

1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1

1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 0 1 0
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1

1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1

68 80% 78

Tidak
Bobot Nilai
Relevan

2 NBL = 70
0

10 20% 2
80
 FORM PENILAIAN
Nama Peserta : Rini, A.Md.Far
Instansi : Puskesmas Tuan-Tuan
Jabatan : Asisten Apoteker Mahir

NO Butir Kegiatan / Unit Kompetensi Target

Kompetensi
1 Komponen Utama
a. Monitoring peresepan 10
b. Rekap pemakaian obat 10
c. LPLPO JKN 10
d. LPLPO Reguler 10
e. Catatan harian pemakaian obat 20
f. Laporan Pengelolaan Perbekalan Farmasi 10

Sub Jumlah Komp. Utama (1) 70

No Butir Kegiatan / Unit Kompetensi Kategori

2 Komponen Tambahan
a. Sertifikat Pelatihan Tk. Kab/kota

b. Karya Pengembangan Profesi

b. Penghargaan Relevan
Sub Jumlah Komp. Tambahan (2)

JUMLAH TOTAL (1) + (2)

ENILAIAN

HASIL VERIFIKASI BOBOT HASIL

M V A T MVAT NILAI

10 10 10 10 10
10 10 9 10 9
10 10 10 10 10
10 10 10 10 10
20 20 19 20 19
10 10 10 10 10

68 80% 78

Relevan Tidak Relevan Bobot Nilai

10 2
0

20% 2

80
Ketapang, 25 November 2023

Penguji 1 : Dewi, A.Md. Far

Penguji 2 : Sri, A.Md. Far

Penguji 3 : Linda, A.Md. Far

S
NBL = 70
 FORM PENILAIAN
Nama Peserta : Rini, A.Md.Far
Instansi : Puskesmas Tuan-Tuan
Jabatan : Asisten Apoteker Mahir

Target HASIL
NO Butir Kegiatan / Unit Kompetensi
Kompetensi M
1 Komponen Utama
a. Monitoring peresepan 10 10
b. Rekap pemakaian obat 10 10
c. LPLPO JKN 10 10
d. LPLPO Reguler 10 10
e. Catatan harian pemakaian obat 20 20
f. Laporan Pengelolaan Perbekalan Farmasi 10 10

Sub Jumlah Komp. Utama (1) 70

No Butir Kegiatan / Unit Kompetensi Kategori Relevan

2 Komponen Tambahan
a. Sertifikat Pelatihan Tk. Kab/kota 10

b. Karya Pengembangan Profesi

b. Penghargaan Relevan
Sub Jumlah Komp. Tambahan (2)

JUMLAH TOTAL (1) + (2)

AN

HASIL VERIFIKASI BOBOT HASIL

V A T MVAT NILAI

10 10 10 10
10 9 10 9
10 10 10 10
10 10 10 10
20 19 20 19
10 10 10 10

68 80% 78

Relevan Tidak Relevan Bobot Nilai

10 2 NBL = 70
0

20% 2

80
Ketapang, 25 November 2023

Penguji 1 : Dewi, A.Md. Far

Penguji 2 : Sri, A.Md. Far

Penguji 3 : Linda, A.Md. Far