PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG. DINAS PENDIDIKAN i SMP NEGERI 10 SIMPANG HULU Sy NPSN : 70011737 ‘Alamat_: Dusun Botong iri, Desa Kuali Hulu, Kee-Simpang Hulu, Kab, Ketapang Kode Pos 7887; SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor : 422/042/SMPN.10. SP. HULU.16/ VIII / 2023 Yang bertanda tangan di bawah ini 1.Nama : EKO ARI YULIANTO, S.Pd 2.NIP 1986090720101 1 001 3. Pangkat, Golongan / Ruang, : Penata TK 1 / ld 4, Jabatan : Kepala SMPN 10 Simpang Hulu Dengan ini menerangkan bahwa 1.Nama : MARIANA, S.Pd 2. Nomor Induk PPPK : 19930628202321 2020 3. Golongan / Ruang 21x 4, Jabatan : Ahli Pertama - Guru Prakarya dan Kewirausahaan 5, Surat Keputusan Pengangkatan a) Pejabat Yang Menetapkan Bupati Ketapang b) Nomor Dan Tanggal : 248/BKPSDM-B/2023 ~ 23 Mei 2023 ©) Terhitung Mulai Tanggal + 01 Juni 2023 Telah secara nyata dan absah melaksanakan tugasnya sejak tanggal 01 Agustus 2023 sebagai guru PPPK Pada SMP Negeri 10 Simpang Hulu Kabupaten Ketapang. Asli Surat Pernyataan Tugas ini disampaikan kepada Bendaharawan / Pembuat Dafiar Gaji Dinas Pendidikan Kabupaten Ketapang. Demikian Surat Pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat dengan sesungguhnya mengingat sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan tidak benar, yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Ya -NiF/19860907201101 1 001 ——_™ ‘Tembusan : Disampaikan Kepada Yth : 1, Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta ; 2. Kepala Kantor Regional V Badan Kepegawaian Negara di Jakarta ; 3. Inspektur Kabupaten Ketapang di Ketapang ; 4, Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Ketapang di Ketapang“= alamat RT/RW Kode Pos Nama Lengkap ai [TOMI DWI PANGGA MARUNA, TAMARA KEYLA, Status Perkawinan u AWN GEL TERCATAT cay BELUM TERCATAT LUN AWA KARTU KELUARGA JL, RAHADI USMAN do9!008 73801 “nis am Kelamin sion Taman [retro oe zeane930002 | eneurum KeTaPan 5104165503170001 retarav Tanggal_| Status Hubungan Perkawinan| Dalam Keluarga t REPALA KELUARGA sta. No-61041b19051L0002 2 Nima Kepala Keluergs : TOMI DWI PANGGA nggal Labit soso [a 61040445481 : SUNGAIBESAR. MATAN HILIR SELATAN = KETAPANG # KALIMANTAN BARAT Jenis Pekerjaan [BeLUWTIOAKBERERIN Dikeluarcan Tanggal : Lemear 1. Kepala Keluarga i RT Il, DesarKeluranan IV. Kecamatan KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN KEPALA KELUARGA PENCATATAN SIPIL ‘TOMILOW PANGGA MANSEN. SH, Mi ‘Tanda Tangan/Cap Jempol Nip, 198507081992031018 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifkat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifkasi Elektronik (BSrE), BSSNa PROVINSI KALIMANTAN BARAT KABUPATEN KETAPANG NIK > b10412b80b93000e , ‘Nama = MARIANA 3 Tempatffgiiahir —KETAPANG, 23-06 +993 Jents kelamin = PEREMPUAN Gol. Darah Alamat = JL. RAHADI USMAN RERW. > 069/005 Kel/Desa =SUNGAI BESAR Kecamatan = MATAN HILIR: SELATAN Agama : {SLAM Status Perkawinan: KAWIN Pekerjaan : GURU Ss Kewarganegaraan: WNI a Berlaku Hingga _:. SEUMUR HIDUP 47-84-2020 (md OC rcrrerSse FRG} < — Alamat— = = = KABUPATEN KETAPSANG NIK + BLO41 70306940005 Nama— - TOM! DWI PANGGA 5 FempavFollarir =KEF a 03-06 4994 Jeras keiamin- = EA = Gol. Darah = = IE FPA ‘USMAN = ae ratan = MATAN HILIA § SELATAN Agama = == 1S LAME = Status Perkawman- KAWIN- Pekénaan - WIRASWASTA - - Kewarganegaraan: W/NI == - : GCerlaku Hingga SEUMUR BSuE ==> FN (AUMANTANDARAT. = _KETAPANG "42 04 2020 my