PANITIA PILKADES

KECAMATAN SUNGKAI TENGAH

DESA BATU NANGKOP
Jl. Manunggal No. 191 Desa Batu Nangkop Kec.Sungkai Tengah Kode Pos 34555

PERSYARATAN PENDAFTRAN CALON KEPALA DESA BATU NANGKOP SERENTAK 2023

NO PERSYARATAN ADA TIDAK

ADA
1. Surat Permohonan (Tulis Tangan Tinta Hitam) Matrai 10.000 pada Panitia
Pilkades tembusan Bupati, Camat, dan Ketua BPD
2. Potocopy dan di Legalisir (Yang belum ada barkot)
 KTP
 KK
 AKTE Kelahiran
3. Pernyataan Bertakwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa
4 Pernyataan Memegang Teguh Pancasila, Melaksanakan UUD 1945 Serta
. Mempertahankan dan Memelihara Keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia
5. Potocopy Ijasah Legalisir
 SD/MI
 SMP/MTS
 SMA/MAN
 Sarjana
 Dll
6. Pernyataan Bersedia Berdomisili Di Desa Bagi Calon Kepala Desa Dari Luar
Desa Jika Terpilih (Matrai 10.000)
7. Pernyataan Bersedia Dicalonkan Menjadi Kepala Desa (Matrai 10.000)
8. Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Pidana Penjara (Matrai 10.000)
9. Surat Keterangan Dari Pengadilan Tidak Pernah Menjalani Hukuman Lebih 5
Tahun Atau Kejahatan Berulang-Ulang
10 Surat Keterangan Dari Pengadilan Tidak Dicabut Hak Pilihnya (2 Lembar)
11. SKCK (Polres)
12. SKBD (Kodim)
13. Berbadan Sehat Dan Bebas Dari Narkoba Dari Rumah Sakit Umum Daerah
Kab.Lampung Utara (RS Riaqudu)
14. Keterangan Camat Tidak Pernah Menjabat Kepala Desa Selama Tiga (3) Kali
Masa Jabatan (Bagi Incumbent)
15. Pernyataan Bukan Pengurus BPD
16. Balon Dari ASN Mendapat Persetujuan Dari Pejabat Pembina Pegaawaian

17. Balon Dari TNI/POLRI Mendapat Izin Tertulis Dari Komandan/Kepala

Satuan
18. Rekom Badan Pengelola Pajak (PBB-P2) (Bagi Incumbent)
19. Rekom Inspektorat (Bagi Incumbent)
20. Daftar Riwayat Hidup

21. Pas Poto Berwarna Ukuran 4x6 Sebanyak 10 Lembar Berlatar Belakang Biru

Catatan:
 Berkas Dibuat 5 Rangkap
 Pemeriksaan Berkas (Ijasah, KTP, KK, Akte) Dibawa Yang Asli
 Nomor Hp Ketua Panitia: 0813 6632 3131

Mengetahui,
Ketua Panitia

TABRANI, S.Pd.I.M.Pd.

PERSYARATAN PENDAFTRAN CALON KEPALA DESA BATU NANGKOP SERENTAK 2023

 NO PERSYARATAN
1. Surat Permohonan (Tulis Tangan Tinta Hitam) Matrai 10.000 pada
Panitia Pilkades tembusan Bupati, Camat, dan Ketua BPD
2. Potocopy dan di Legalisir (Yang belum ada barkot)
 KTP
 KK
 AKTE Kelahiran
3. Pernyataan Bertakwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa
4 Pernyataan Memegang Teguh Pancasila, Melaksanakan UUD 1945
. Serta Mempertahankan dan Memelihara Keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia
5. Potocopy Ijasah Legalisir
 SD/MI
 SMP/MTS
 SMA/MAN
 Sarjana
 Dll
6. Pernyataan Bersedia Berdomisili Di Desa Bagi Calon Kepala Desa
Dari Luar Desa Jika Terpilih (Matrai 10.000)
7. Pernyataan Bersedia Dicalonkan Menjadi Kepala Desa (Matrai 10.000)

8. Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Pidana Penjara (Matrai

10.000)
9. Surat Keterangan Dari Pengadilan Tidak Pernah Menjalani Hukuman
Lebih 5 Tahun Atau Kejahatan Berulang-Ulang
10 Surat Keterangan Dari Pengadilan Tidak Dicabut Hak Pilihnya (2
Lembar)
11. SKCK (Polres)
12. SKBD (Kodim)
13. Berbadan Sehat Dan Bebas Dari Narkoba Dari Rumah Sakit Umum
Daerah Kab.Lampung Utara (RS Riaqudu)
14. Keterangan Camat Tidak Pernah Menjabat Kepala Desa Selama Tiga
(3) Kali Masa Jabatan (Bagi Incumbent)
15. Pernyataan Bukan Pengurus BPD
16. Balon Dari ASN Mendapat Persetujuan Dari Pejabat Pembina
Pegaawaian
17. Balon Dari TNI/POLRI Mendapat Izin Tertulis Dari
Komandan/Kepala Satuan
18. Rekom Badan Pengelola Pajak (PBB-P2) (Bagi Incumbent)
19. Rekom Inspektorat (Bagi Incumbent)
20. Daftar Riwayat Hidup

21. Pas Poto Berwarna Ukuran 4x6 Sebanyak 10 Lembar Berlatar

Belakang Biru
Catatan:
 Berkas Dibuat 5 Rangkap
 Pemeriksaan Berkas (Ijasah, KTP, KK, Akte) Dibawa Yang Asli
 Nomor Hp Ketua Panitia: 0813 6632 3131

PENDATAAN DAFTAR PILIH SUARA TETAP 2023

Nama Rt :
Rt/Rw :
NO NAMA NIK TEMPAT TANGGAL ALAMAT
LAHIR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
19.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32
33.
34.
35.

DAFTAR HADIR
Kegiatan : Rapat Musyawarah Pilkades
NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA
TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
19.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Mengetahui,
Ketua Panitia

TABRANI, S.Pd.I.M.Pd.