Farmakoterapi Gangguan Nutrisi, Sistem Endokrin, dan Gastrointestinal

DIARE
Dr. apt. Rifa’atul Mahmudah, M.Si.

DEFINISI, KLASIFIKASI, DAN ETIOLOGI

• Diare bukanlah suatu penyakit, melainkan
suatu gejala dari suatu masalah mendasar.
• Diare adalah suatu kondisi yang ditandai
dengan peningkatan frekuensi buang air
besar (biasanya lebih dari 3 kali sehari),
likuiditas, dan penurunan konsistensi tinja
dibandingkan dengan pola biasanya.
• Diare akut didefinisikan sebagai diare yang
berlangsung selama 14 hari atau kurang.
• Diare yang berlangsung >30 hari disebut
diare kronis.
• Penyakit yang berlangsung selama 15 - 30
hari disebut diare persisten
• Sebagian besar kasus diare pada orang
dewasa bersifat ringan dan cepat sembuh.
• Bayi dan anak-anak (terutama di bawah usia 3
tahun) sangat rentan terhadap efek dehidrasi
akibat diare, dan kejadian diare pada
kelompok usia ini harus ditanggapi dengan
serius
Diare Akut
• Ada banyak kemungkinan penyebab diare akut, namun infeksi adalah penyebab paling umum.
• Diare menular terjadi karena kontaminasi makanan dan air melalui jalur fecal-oral.
• Penyebab diare ialah Virus (Rotavirus, Norwalk, dan adenovirus); Bakteri (Escherichia coli, Salmonella, Shigella,
Vibrio cholerae, dan Clostridium difficile); Parasit-protozoa (Entamoeba histolytica, Microsporidium, Giardia lamblia,
dan Cryptosporidium parvum)
• Gejala berupa demam ringan secara tiba-tiba, muntah, dan tinja encer.
• Istilah Disentri untuk kejadian diare berdarah yang serius.

• Penyebab diare akut lain (yang tidak menular) meliputi obat-obatan

dan racun (Tabel 18-3), penyalahgunaan obat pencahar, intoleransi
makanan, sindrom iritasi usus besar (IBS), penyakit radang usus,
penyakit usus iskemik, defisiensi laktase, penyakit Whipple, anemia
pernisiosa, diabetes melitus, malabsorpsi. , impaksi tinja,
divertikulosis, dan sariawan celiac.

• Intoleransi laktosa bertanggung jawab atas banyak kasus diare akut, terutama pada pasien keturunan Afrika, Asia,
dan penduduk asli Amerika. Makanan harus dipertimbangkan sebagai kemungkinan penyebabnya, terutama
pengganti lemak, produk susu, dan produk yang mengandung karbohidrat yang tidak dapat diserap.
• Diare IBS terjadi secara tiba-tiba dan cenderung lebih encer, biasanya disertai rasa begah, kembung, dan nyeri
perut yang timbul di pagi hari atau segera setelah makan.
• Penyakit radang usus biasanya berhubungan dengan diare berdarah yang timbul secara tiba-tiba disertai rasa
begah, nyeri perut kram, dan demam.
• Pasien yang mengalami iskemia usus mungkin mengalami pendarahan diare, terutama jika berkembang menjadi
syok.

Diare Kronik
• Diare kronis berlangsung >4 minggu.
• Sebagian besar kasus disebabkan oleh gangguan fungsional atau inflamasi usus, gangguan endokrin, sindrom
malabsorpsi, dan obat-obatan (termasuk penyalahgunaan obat pencahar).
• Pada diare kronis, tinja encer setiap hari mungkin tidak terjadi.
• Diare bisa bersifat intermiten atau persisten.
 PATOFISIOLOGI

DIAGNOSIS
ClinicalPresentationofAcute
Diarrhea

SignsandSymptoms
•Patientswithacutediarrheahavetheabruptonsetof
loose,watery,orsemi-formedstools.
•Abdominalcrampsandtenderness,rectalurgency,nau-
sea,bloating,andfevermaybepresent.
•Thedisorderisgenerallyself-limited,lasting3to4days
evenwithouttreatment.
•Patientswithacuteinfectiousdiarrheafrominvasiveorgan-
ismsalsohavebloodystoolsandsevereabdominalpain.
LaboratoryTestsinAcuteDiarrhea SignsandSymptomsofChronicDiarrhea
•Stoolculturescanhelpidentifyinfectiouscauses. •Inpatientswithchronicdiarrhea,symptomsmaybe
Culturesaresubjecttotimedelay.Newmethodology severeormild.Weightlosscanbedemonstrated,and
usingreal-timepolymerasechainreaction(PCR)shortens weaknessmaybepresent.
thereportingtime. •Dehydrationmaybemanifestedbydecreasedurination,
•Stoolmayalsobeanalyzedformucus,fat,osmolality, dark-coloredurine,drymucousmembranes,increased
fecalleukocytes,andpH.Thepresenceofmucussuggests thirst,andtachycardia.
colonicinvolvement.Fatinthestoolmaybeduetoa
LaboratoryTestsinChronicDiarrhea
malabsorptiondisorder.Fecalleukocytescanbefoundin •Allofthetestsdescribedforacutediarrheawouldbeused
inflammatorydiarrheasincludinginfectionscausedby
invasivebacteria(e.g.,E.coli,Shigella,andCampylobacter toestablishadiagnosisofchronicdiarrheabecausethedif-
species).StoolpH(normallygreaterthan6)isdecreased ferentialdiagnosisismorecomplicated.Thedataobtained
bybacterialfermentationprocesses. canhelpcategorizethediarrheaaswatery,inflammatory,
•Stoolvolumeandelectrolytescanbeassessedinlarge- orfatty,narrowingthefocusonaprimarydisorder.
volumewaterystoolstodeterminewhetherthediarrhea
•Colonoscopyallowsvisualizationandbiopsyofthecolon
isosmoticorsecretory. andispreferredifbloodhasbeenfoundinthestoolorif
thepatienthasAIDS.
CBCandbloodchemistriesmaybehelpfulinpatients
whosesymptomspersist.Thepresenceofanemia,leuko.
cytosis,orneutropeniamayprovidefurthercluestothe
underlyingcause.
 PENGOBATAN
• Kebanyakan orang dewasa yang menderita diare tidak mengalami dehidrasi atau komplikasi lain dan gejalanya dapat diobati
dengan pengobatan sendiri.
• Jika diare parah dan asupan oral terbatas, dehidrasi dapat terjadi, terutama pada lansia dan bayi.
• Komplikasi lain dari diare akibat kehilangan cairan meliputi gangguan elektrolit, asidosis metabolik, dan kolaps
kardiovaskular.
• Pasien harus menjalani evaluasi medis dalam keadaan berikut:
1. nyeri tekan perut sedang hingga berat, distensi, atau kram;
2. tinja berdarah;
3. bukti dehidrasi (misalnya rasa haus, mulut kering, kelelahan, urin berwarna gelap, jarang buang air kecil, urin berkurang, kulit
kering, denyut nadi cepat, pernapasan cepat, kram otot, kelemahan otot, mata cekung, atau pusing) ;
4. demam tinggi (lebih besar atau sama dengan 101°F atau 38°C);
5. bukti penurunan berat badan lebih dari 5% total berat badan; dan
6. diare yang berlangsung lebih dari 48 jam.
• Tujuan pengobatan diare adalah untuk meringankan gejala,menjaga hidrasi, mengobati penyebab yang mendasarinya, dan
menjaga nutrisi. Pengobatan utama diare akut meliputi penggantian cairan dan elektrolit, modifikasi pola makan, dan terapi
obat.

PENGOBATAN NON FARMAKOLOGI

Cairan dan Elektrolit
• Penggantian cairan bukanlah pengobatan untuk meredakan diare melainkan upaya Tabel1.3FormulaLarutanrehidrasioralmenurutpanduanWHOdanUNICEF,Desember2006
mengembalikan keseimbangan cairan.
KomposisidalamGram/liter % Komposisidalammmol/liter

• Penggantian cairan dilakukan dengan menggunakan larutan rehidrasi oral (ORS), atriumklorida 2.6 12.683 Natrium 75
yang merupakan campuran air, garam, dan glukosa. Larutan sederhana dapat dibuat Glukosa,anhidrat 13,5 65,854 Klorida 65

dari 1 L air yang dicampur dengan 8 sendok teh gula pasir dan 1 sendok teh garam Kaliumklorida 1.5 7.317 Glukosa,anhidrat 75
meja. Trisodiumsitrat,anhidrat 2.9 14.146 Kalium 20

• Beberapa produk komersial antara lain Pedialyte, Rehydralyte, Ceralyte, dll Sitrat 10

Total 20.5 100.00 Totalosmolaritas 245

• Diare parah mungkin memerlukan penggunaan larutan parenteral seperti Ringer laktat
atau larutan NaCl untuk menggantikan kehilangan cairan dalam jumlah besar dan
mengancam jiwa.
 PENGOBATAN NON FARMAKOLOGI
Modifikasi Diet
• Makanan tidak hanya menyediakan nutrisi tetapi juga volume cairan yang membantu menggantikan cairan
yang hilang. Namun, cairan yang berhubungan dengan makanan mungkin tidak cukup untuk mengkompensasi
kehilangan yang disebabkan oleh diare.
• Beberapa makanan mungkin tidak tepat jika mengiritasi saluran pencernaan atau jika dianggap sebagai
penyebab diare.
• Makanan yang membantu dalam kondisi ini, diantaranya nasi, pisang, gandum utuh, dll

PENGOBATAN FARMAKOLOGI

Tujuan dari terapi

obat adalah untuk
mengendalikan
gejala,
memungkinkan
pasienbesar
Sebagian untuk
melanjutkan
diare dapat
rutinitas senormal
disembuhkan
mungkin
dengan sambil
menghindari
sendirinya atau
komplikasi.
dapat
disembuhkan
dengan obat
antiinfeksi.
 PENGOBATAN FARMAKOLOGI
Adsorben dan Bulk Agent
• Oabt golongan ini diataranya: kaolin-pectin, arang aktif, dan attapulgite.
• Mekanisme kerja umunya ialah
1. Melapisi permukaan mukosa dinding saluran cenba sehingga mikroorganisme tidak bisa masuk menembus dan merusak mukosa.
2. Mengikat bakteri dan toksin dalam saluran cerna sehingga mengurangi perubahan konsistensi tinja yang cair.
• Attapulgite tidak diabsorbsi dan hanya bekerja secara lokal di traktus gastrointestinal dengan onset 12-19.5 jam.
• Kaolin dan Pectin bekerja dengan cara merubah viskositas feses sehingga menjadi lebih kental. Selain itu obat ini dapat mengikat toksin bakteri
terutama enterotoksin dan dapat berikatan dengan garam empedu.
• Karbon aktif atau arang aktif (activated charcoal) memiliki pori-pori yang dapat menyerap racun sehingga mencegah racun terserap ke dalam tubuh.
Selain itu, karbon aktif juga dapat mengurangi gas di saluran pencernaan sehingga dapat digunakan untuk mengatasi kembung.

PENGOBATAN FARMAKOLOGI
Antiperistaltik (antimotilitik)
• Obat antiperistaltik memperpanjang waktu transit usus, sehingga mengurangi jumlah cairan yang hilang melalui tinja.
• Dua obat dalam kategori ini adalah loperamide HCl (tersedia tanpa resep sebagai Imodium A-D dan secara generik) dan
diphenoxylate HCl
• Loperamide dan diphenoxylate efektif dalam meredakan gejala diare akut non-infeksi dan aman bagi sebagian besar pasien yang
mengalami diare kronis. Produk-produk ini harus dihentikan pada pasien yang diarenya memburuk meskipun telah menjalani
terapi.
 PENGOBATAN FARMAKOLOGI
Antisekresi
• Bismuth subsalisilat diduga memiliki efek antisekresi dan antimikroba dan digunakan untuk mengobati diare akut. Mekanismenya
sebagai antisekresi ialah meningkatkan absorpsi air dan elektrolit (Antisekresi) dan menghambat sintesis prostaglandin sehingga
terjadi efek antiinflamasi dan penurunan motilitas usus. Sedangkan sebagai antimikroba ialah dapat mengikat toksin yang diproduksi
oleh E.coli.
• Meskipun sebagian besar salisilat melewati saluran pencernaan tidak berubah, bagian salisilat diserap di lambung dan usus kecil. Oleh
karena itu, bismut subsalisilat sebaiknya tidak diberikan kepada orang yang alergi terhadap salisilat, termasuk aspirin.
• Perhatian harus dilakukan sehubungan dengan dosis total yang diberikan pada pasien yang secara bersamaan menggunakan salisilat
karena alasan lain untuk menghindari kemungkinan salisilatisme.
• Efek samping paling sering ialah tinja berubah menjadi hitam.
• Octreotide adalah agen antisekresi yang telah digunakan untuk diare sekretorik parah yang berhubungan dengan kemoterapi kanker,
HIV, diabetes, reseksi lambung, dan tumor gastrointestinal. Diberikan sebagai suntikan bolus subkutan atau intravena dengan dosis
awal 500 mcg tiga kali sehari untuk menilai toleransi pasien terhadap efek samping gastrointestinal. Kemungkinan efek samping
termasuk mual, kembung, nyeri di tempat suntikan, dan batu empedu (dengan terapi jangka panjang).

PENGOBATAN FARMAKOLOGI
Probiotik
• Probiotik adalah suplemen makanan yang mengandung bakteri yang dapat meningkatkan kesehatan dengan meningkatkan mikroflora normal
saluran pencernaan sekaligus melawan kolonisasi patogen potensial.
• Probiotik dapat merangsang respon imun dan menekan respon inflamasi.
• Yogurt dapat meredakan diare akibat intoleransi laktosa dengan cara membantu mencerna laktosa, karena bakteri yang digunakan untuk membuat
yogurt menghasilkan laktase dan mencerna laktosa sebelum mencapai usus besar.
• Lactobacillus acidophilus dalam yogurt, keju cottage, dan susu acidophilus meningkatkan pencernaan laktosa dan dapat mencegah atau meringankan
diare yang berhubungan dengan defisiensi laktosa dan asupan susu.
• Meskipun laktase bukan probiotik, tablet laktase juga dapat digunakan untuk mencegah diare.
 PENGOBATAN FARMAKOLOGI
Anti-Infeksi
• Sebagian besar kasus diare disebabkan oleh Escherichia coli enterotoksigenik (ETEC) atau enteropatogenik (EPEC).
• Pilihan antibiotik utama yang dapat digunakan ialah golongan Fluoroquinolones (ciprofloxacin atau levofloxacin).
• Azitromisin mungkin merupakan pilihan yang layak ketika ditemui resistensi fluorokuinolon.
• Meskipun sebagian besar kasus diare menular dapat diatasi dengan terapi, penggunaan antibiotik secara rutin dapat menyebabkan
resistensi antimikroba.
• Pengobatan harus dipertimbangkan untuk diare menular akut lainnya, misalnya yang disebabkan oleh toksin Shiga,
Campylobacter, Salmonella, dan Shigella yang dapat menyebabkan demam, tenesmus, dan tinja berdarah.

MONITORING DAN EVALUASI

• Pantau pasien dengan diare dari titik kontak
pertama sampai gejala sembuh.
• Tanyakan pasien untuk menentukan apakah gejala
terjadi dalam waktu 48 hingga 72 jam di diare
akut.
• Pantau pemeliharaan hidrasi, terutama ketika
gejala berlanjut selama lebih dari 48 jam.
• Perhatikan gejala berupa haus, penurunan buang
air kecil, urin berwarna gelap, selaput lendir
kering, dan detak jantung yang cepat sebagai
sugestif dehidrasi, terutama ketika mual dan
muntah telah ada.
• Pantau kontrol gejala pada pasien dengan diare
kronis.
• Ketika antibiotik digunakan, monitor untuk
menyelesaikan kursus terapi.
 TUGAS
KW, seorang guru tempat penitipan anak berusia 31 tahun, mengeluh mual, muntah, kram perut, dan sering buang air besar
encer selama 2 hari terakhir. Dia juga menunjukkan bahwa jantungnya “berdebar kencang” dan mulutnya sangat kering.
Meskipun dia terlihat sakit, dia tidak demam.
• Seberapa besar kemungkinan diarenya disebabkan oleh mikroorganisme invasif?
• Gejala manakah yang menunjukkan adanya dehidrasi?
• Diskusikan kemungkinan tindakan pengobatan untuk wanita ini.