PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. RAYA SOREANG KM. 17 SOREANG, KABUPATEN BANDUNG
JAWA BARAT - ID, KODE POS : 40912
TELEPON : 0225892126 FAX : 0225892126 EMAIL : disdukcasip@bandungkab.go.id

PROVINSI : JAWA BARAT (32)

KABUPATEN/KOTA : BANDUNG (4)
KECAMATAN : BOJONGSOANG (8)
DESA/KELURAHAN : BUAHBATU (2003)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR KAB/KOTA
SKPWNI/3204/22122023/0063
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3204080106050217
2. Nama Kepala Keluarga : ROHANI THOHA DRS H
3. Alamat : KOMP GBI C-15 NO. 19 RT. 008 RW. 007
Dusun/Dukuh/Kampung : -
a. Desa/Kelurahan : BUAHBATU (2003) c. Kab/Kota : BANDUNG (4)
b .Kecamatan : BOJONGSOANG (8) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : 40287 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3204085112950006
5. Nama Lengkap : NOVY LATIFAH NURUL FIKRIAH

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : PERUMAHAN
2. Alamat Tujuan Pindah : PANYILEUKAN REGENCY BLOK A14 RT. 001 RW. 006
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : CIPADUNG KIDUL (1002) c. Kab/Kota : KOTA BANDUNG (73)
b. Kecamatan : PANYILEUKAN (28) d. Provinsi : JAWA BARAT (32)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3204085112950006 NOVY LATIFAH NURUL FIKRIAH 11-12-1995 ANAK
1 dari 1

BANDUNG , 22 DESEMBER 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

NOVY LATIFAH NURUL FIKRIAH Drs. H. YUDI ABDURAHMAN.,M.Si

NIK. 3204085112950006 NIP. 196907171990031005

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN