BERKAS PENDAFTARAN

KURSUS PELATIH PEMBINA PRAMUKA TINGKAT DASAR

KWARTIR DAERAH GERAKAN PRAMUKA JAWA TIMUR

CONTOH

BIODATA PESERTA

NAMA : SUWARNO
PANGKALAN : MAN 4 NGAWI
GUGUS DEPAN : 10.101/10.102
KWARTIR RANTING : NGRAMBE
KWARTIR CABANG : NGAWI
KWARTIR DAERAH : JAWA TIMUR

PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPRAMUKAAN

PUSDIKLAT WIRATHA NGAWI
2023
 CEK LIST BERKAS PENDAFTARAN
KURSUS PELATIH PEMBINA PRAMUKA TINGKAT DASAR

KWARTIR DAERAH GERAKAN PRAMUKA JAWA TIMUR

Ngawi, 26—31 Desember 2023

Cek
Nomor Persyaratan
list

1 Fotokopi Ijazah KML

2 Surat Keterangan Nara Karya Lanjutan

3 Rekomendasi / Surat Tugas dari Kwarcab

4 Surat Hak Bina

5 Surat Keterangan Pembina dari Ka-Gudep/Ka-Mabigus

6 Surat Keterangan Sehat

7 Makalah

8 Biodata Peserta

9 Form Kemampuan Awal

10 Pasfoto 3 x 4, seragam pramuka lengkap background merah, 4 lembar

11 Fotokopi Kartu Anggota Pramuka

Ngawi, 22 Desember 2023

Petugas, Peserta,

…………………………….. SUWARNO
A. PERSYARATAN
1. Berusia minimal 26 tahun.
2. Membawa surat kesehatan dari Dokter.
3. Membawa surat rekomendasi dari Kwartir Cabang.
4. Mengisi biodata peserta.
5. Mengisi formulir kesediaan mengikuti kursus sampai selesai.
6. Mengisi form kemampuan awal yang ditandatangi oleh Kepala Pusdiklatcab.
7. Membawa foto berseragam pramuka ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar background
berwarna merah (ditulis nama lengkap dan kwarcab).
8. Aktif membina di Gugusdepan dibuktikan dengan surat keterangan dari Gugusdepan.
9. Fotocopy KTA yang telah terintegrasi oleh SIPA.
10. Fotocopy Surat Hak Bina (SHB).
11. Fotocopy surat keterangan telah menyelesaikan Narakarya II dari Kwartir Cabang.
12. Membayar kontribusi kegiatan sebesar Rp. 1.500.000,-
13. Menyerahkan sebuah karya tulis untuk diseminarkan di KPD.
Karya tulis diketik pada kertas ukuran A4 menggunakan Font Times New Roman
ukuran 12 dengan jarak spasi 1,5 serta ukuran margin kanan 4 cm, kiri 3 cm atas 3 cm
dan bawah 3 cm. Artikel dicetak minimal sebanyak 3 lembar diberikan saat registrasi
ulang.

B. KETENTUAN REGISTRASI
Peserta mendaftar ulang pada hari Selasa, 26 Desember 2023 pukul 08.00 s.d 12.00 WIB di
Agro Techno Park Ngrambe Ngawi dengan membawa ijazah KML Asli dan menyerahkan
berkas pendaftaran dalam 2 berkas. Berkas 1 berisi persyaratan peserta dan dijilid sampul
berwarna kuning. Berkas 2 berisi Karya Tulis Kepramukaan dijilid dengan sampul
berwarna biru.

C. PERLENGKAPAN
1. Membawa seragam pramuka, pakaian harian, batik dan pakaian olahraga.
2. Membawa notebook/laptop (pribadi) dan printer (kelompok)
3. Membawa Kartu Asuransi atau Jaminan Kesehatan yang masih berlaku.
4. Obat-obatan pribadi.
5. Membawa jas hujan ponco, selendang mahir, dan perlengkapan pribadi lainnya.
6. Membawa HP Android dilengkapi paket data.
 SURAT KESANGGUPAN PESERTA KURSUS PELATIH PEMBINA PRAMUKA TINGKAT
DASAR KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA NGAWI TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Suwarno
Tempat, tanggal lahir : Ngawi, 25 Desember 1974
Alamat : Ngrendeng RT 05/01, Sine, Ngawi

Dengan ini saya menyatakan sanggup mengikuti dan menaati segala ketentuan kegiatan Kursus
Pelatih Pembina Pramuka Tingkat Dasar yang diselenggarakan oleh Kwartir Cabang Gerakan
Pramuka Ngawi pada tanggal 26 s.d. 31 Desember 2023. Apabila saya melanggar, maka saya siap
untuk diberikan sanksi yang berlaku.

Demikian surat kesanggupan ini saya buat secara sadar tanpa paksaan dari pihak manapun.

Ngawi, 22 Desember 2023

Suwarno
FORM IDENTIFIKASI KEMAMPUAN PESERTA KURSUS PELATIH PEMBINA PRAMUKA
TINGKAT DASAR KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA NGAWI TAHUN 2023

NAMA LENGKAP SUWARNO

PENDIDIKAN TERTINGGI S2 Pendidikan Bahasa Indonesia
TEMPAT, TANGGAL LAHIR Ngawi, 25 Desember 1974
JABATAN DI GUDEP Pembina Pramuka
JABATAN DI KWARAN Anggota

Form ini adalah untuk melihat ukuran calon Peserta berdasarkan pengamatan oleh Kepala
Pusdiklatcab. Kolom dibawah ini diisi dengan cara tanda silang (X) pada kolom yang sesuai.
Penilaian ini dapat dipertanggungjawabkan.
URAIAN SANGAT
NO KEMAMPUAN BAIK BAIK CUKUP KURANG
1 Kepribadian
2 Performance
3 Integritas
4 Kepemimpinan
5 Team Work
6 Manajerial
7 Kreativitas
8 Kemandirian
9 Inisiatif
10 Sosial
11 Fisik
12 Emosional
13 Spiritual
14 Intelektual
15 Teknologi

Ngawi, 22 Desember 2023

Kepala Pusdiklatcab,

Drs. H. Abdul Choliq, M.Pd.

NTA 250719570001
 SURAT KESANGGUPAN PESERTA KURSUS PELATIH
PEMBINA PRAMUKA TINGKAT DASAR KWARTIR CABANG
GERAKAN PRAMUKA NGAWI TAHUN 2023

Nama Suwarno
Kwarcab Ngawi
Tempat Tanggal Lahir Ngawi, 25 Desember 1974
Jenis Kelamin o Laki-laki o Perempuan
Agama Islam
Alamat e-mail soewarno34@yahoo.co.id
Ngrendeng, RT.05 RW.01, Sine, Ngawi
Alamat Rumah No. HP 08124961674
No. Telp -
Jabatan di Gerakan Gugusdepan sebagai Pembina
Pramuka
Kwarran sebagai Anggota
Kwartir Cabang sebagai -
Pangkalan / Sekolah MAN 4 Ngawi
Pendidikan Umum Tahun
Jenjang Tempat
Terakhir Lulus
S2 Surakarta 2012
Kursus Yang Pernah diikuti 1. KMD
2. KML

Ngawi, 22 Desember 2023

Peserta,

SUWARNO
NTA 251219740003