Anda di halaman 1dari 2

KLINIK PUTRI’ K6

JL KH.Ahmad Dahlan Pasar Sungai Harapan Blok A No 5


Sekupang Batam
Telp : (0778) – 8015335
Email:klinikputrik6@gmail.com

Form Monitoring Pasien Selama Proses Rujukan

No RM
Nama Pasien
Tanggal Lahir/
Umur
Alamat

Tanggal Keluhan Pasien Tanda-tanda Pengobatan


& Jam Pemeriksaan Fisik Vital /Tindakan
TD:
RR:
N:
S:
TD:
RR:
N:
S:
TD:
RR:
N:
S:
TD:
RR:
N:
S:

Petugas Kesehatan

Pendamping Rujukan

(………………..………..)

Anda mungkin juga menyukai