SURAT PERNYATAAN
‘Yang bertandatangan di bawah ini
Nama : FITRIRISKI AULIA
'Nomor Induk Kependudukan (NIK) +: 1601138512010001
Alamat KP. 11 Pusar RT.003 RW.002 Desa. Pusar Kec. Baturaja Barat
Kab. Ogan Komering Ulu Sumatera Selatan
Jenjang pendidiken : SMK
Program Studi /Jurusan + Farmasi
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Nomor telepon J HP 1989630090606
Alamat e-mail + fitriskit@yahoo.co.id
‘Merupaken pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Tahun
‘Anggaran 2023, menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun, bahwa saya:
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila,
UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih,
3. Tidak pemah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai CPNS, PNS, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPK), prajurit Tentara Nasionel
Indonesia (TNI), anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia (Poli), Pegawai BUMN/BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS. PPPK, prajurit TNI, angola Poli, dan siswa sekolah ikatan
dinas pemerintah,
“Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politk atau terbat poltk prakts;
‘Tidak terfbat dalam organisasi terarang danvatau orgenisasi kemasyarakalan yang dicabut status badan
hukurnya;
‘Memilkijenjang pendicikan dan program studi dengan kualifkasi pendidikan sesuai persyaratan jabatan,
‘Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyeratan jabatan yang dilariar,
“Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan teriarang atau sejenisnya,
Bersedia ditempatkan pada unit kerja Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia di selurun Indonesia,
Bersedia mengabdi di Kementerian Hukur dan Hak Asasi Manusia dan tidak akan mengajukan pindah
‘antar unit kerja di ingkungan Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia maupun pindah instansi dengan
alasan pribadi sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri
Spl, kecuali terdapat kebutuhan organisasi,
412. Memenuhi selurun persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang saya lamar dan seluruh
cdokumen unggah serta data yang saya berikan adalah benar bukan palsu.
‘Apabila salah satu pemyataan pada angka di atas ditemukan alau terbukti berseberangan atau tidak
sesuai atau tidak benar, maka saya bersedia digugurkan keikutsertaan seleksi atau digagalkan kelulusan akhir
‘saya atau tidak diproses penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) atau dibatalkan keputusan pengangkatan
CPN,
on fk
ageen
SI] Baturaja, 9 Oktober 2023
| Yang membuat pernyataan,
E mere
@ ug Ammpe
Bees i (FITRIRISKI AULIA)
Dipindai dengan CamScanner