Nama Nabila Rahma P

Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan

Contoh Kasus

Klien Tn. K, umur 32 tahun, jenis kelamin laki-laki, pendidikan SMA, agama islam, alamat
sumbang, pekerjaan buruh, Status menikah. Tn. K (32 tahun) datang ke IGD RSMS
rujukan dari PKU Sruweng J. 06.30 dengan keluhan nyeri dada, pasien dipindah ke ICCU
J. 13.00 . pasien masuk tgl 12 Desember 2018

Pengkajian dilakukan 15 Desember 2018. Saat pengkajian pasien mengatakan sesak

nafas dan nyeri dada seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 5, nyeri hilang timbul, nyeri
bertambah jika beraktifitas. Pasien tampak meringis. TD: 120/70 mmHg, N: 66x/menit,
RR: 26x/menit, tampak Dyspnea S: 360 C, SpO2: 95 %, Keadaan umum: Sedang, GCS:
15 (E4 M6 V5) Kesadaran: Compos mentis.

Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit jantung (2000), pasien biasa kontrol ke
dokter, riwayat DM dan Hipertensi disangkal . Pasien mengatakan dalam keluarganya
tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien. Pergerakan dada simetris, terpasang
alat bantu nafas Oksigen nasal canul 3 lpm, Tidak ada gangguan BAK, pasien tidak
terpasang kateter, Pasien menggunakan pempers. Mukosa bibir lembab, pasien tidak
mual dan tidak muntah.

Pemeriksaan fisik Kepala: Mesochepal, rambut beruban, tidak ada lesi, rambut bersih.
Konjungtiva anemis, pupil isokor, sklera anikterik. Mulut: Mukosa bibir lembab, gigi
ompong. Hidung: Bentuk simetris, tidak ada polip, terpasang Oksigen 3 lpm. Dada:
Paruparu, Inspeksi: simetris, tidak ada lesi, Palpasi: tidak ada nyeri tekan, Perkusi: suara
paru sonor, Auskultasi: suara vesikuler. Jantung, Inspeksi: simetris, Palpasi: terdapat
nyeri tekan, Perkusi: redup, Auskultasi: ireguler. Abdomen, Inspeksi: simetris, tidak ada
lesi, Auskultasi: bising usus 10x/menit, Palpasi: tidak ada nyeri tekan, Perkusi: Tympani.
Ektermitas, Atas: akral hangat, terpasang IVFD RL 20 tpm di tangan kanan, Bawah: akral
hangat, tidak ada edema, kekuatan otot baik, Genetalia: Kelamin laki-laki, bersih. Kulit:
kulit lembab, warna kulit sawo matang, turgor kulit elastis.
 DATA FOKUS
Data Subjektif Data Objektif
• Pasien mengatakan sesak nafas • Pasien tampak meringis
dan nyeri dada • TD : 120/70 mmHg
• N : 66 x/menit
• RR : 26x/menit
• S : 36°C
• SpO2 : 95%
• KU : Sedang
• GCS : 15 (E4 M6 V5)
• Kesadaran : Compos Mentis

ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
DS : Klien mengatakan sesak nafas Dyspnea Pola Nafas Tidak Efektif

DO : Klien tampak dyspnea

DS : Klien mengatakan nyeri Nyeri Dada Nyeri Akut

• P : Nyeri pada bagian dada

• Q : Nyeri seperti ditusuk - tusuk
• R : Nyeri hilang timbul
• S : Skala nyeri 5
• T : Nyeri bertambah jika
beraktivitas

DO : Klien tampak meringis

Diagnosa Keperawatan
1. Pola Napas Tidak Efektif (D.0005)
2. Nyeri Akut (D.0077)