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TRAUMA CRANEO-ENCEFALICO EPIDEMIOLOGA: En los ltimos aos ha aumentado notoriamente la incidencia de los politraumatismos, a causa sin duda del progreso tecnolgico que trae consigo mayor nmero de vehculos automotores y fenmenos sociales de diversa ndole. Dentro de estos traumatismos el Trauma crneo-enceflico (T.C.E.) ocupa un importante lugar por su volumen, morbilidad y mortalidad (1). CLASIFICACION DEL T.C.E.: Los T.C.E. se clasifican de diferente forma. MECANISMO Cerrado Penetrantes GRAVEDAD Leve Glasgow 14-15 Moderado Glasgow 9-13 Grave Glasgow 8 o < 8 MORFOLOGA Factura de crneo Bveda De Base Lesiones intracraneales Focales Difusos Concusin. Dao axonal difuso. Epidurales. Subdurales. Intracraneales.

MECANISMOS DE PRODUCCION Los traumas de crneo se deben a lesiones por golpe directo o por fenmenos de aceleracin y desaceleracin. La aparicin de fractura depender de la fuerza y direccin del impacto, del rea golpeada y del espesor del crneo. Pueden tambin producirse lesiones a distancia por distorsin sea como fracturas lejanas al sitio de impacto, u ocasionadas por la onda de choque como las lesiones por contragolpe. Las lesiones pueden tambin ser ocasionadas por fuerzas inerciales donde la aceleracin del crneo es diferente a la del cerebro producindose as ruptura de las venas puente, contusiones por contragolpe y dao al tejido cerebral con lesin axonal difusa. FISIOPATOLOGIA

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El dao primario se debe a lesin celular con disrupcin axonal y desplazamiento del ncleo. Esto puede ser seguido de disolucin total de la clula o de una mejora luego de un tiempo variable. Hay adems disrupcin vascular con microhemorragas. No es claro el fenmeno que ocurre cuando hay contusin, pero se sabe que se rompe la barrera hematoenceflica parcialmente durante un tiempo breve. En ltima instancia el trauma produce una alteracin en el metabolismo celular. El cerebro depende por completo del aporte de glucosa y oxgeno. Slo pesa el 2% del peso total del cuerpo pero consume del 15 al 20% de todo el oxgeno y la glucosa y, a su vez la sustancia gris se consume el 80% de esos nutrientes. El edema cerebral de tipo vasognico produce una expansin del espacio extravascular especialmente en la sustancia blanca. El edema de tipo citotxico ocurre predominantemente en los astrocitos de la sustancia gris. Ocurre as un aumento del volumen y comienza el desplazamiento del tejido, producindose herniaciones que comprometen la circulacin y la isquemia resultante genera ms edema. Los fenmenos mencionados llevan a un aumento de la presin intracraneana que es especialmente nocivo en un tejido cerebral traumatizado. Este aumento es compensado inicialmente con desplazamiento del LCR ventricular, aumentando su absorcin y con disminucin del volumen venoso intracraneal. En esta fase es de gran ayuda la elevacin de la cabeza y la hiperventilacin. Especial nfasis se debe dar a la elevacin de la cabeza que debera ser una medida rutinaria para todos los pacientes con T.C.E. (1,2) Signos y sntomas generales: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Dolor de cabeza en ocasiones por hemorragia que distienden las meninges. Angustia. Trastorno de conciencia (letargo, obnubilacin, estupor, coma). Trastornos de la respiracin. Trastornos de los rganos de los sentidos. Trastorno de la sensibilidad. Trastorno de los signos vitales Hemorragias (otorraga, epistaxis, etc.) Trastornos motores (paresias, plejas). Trastorno de los reflejos. Relajacin de los esfnteres. Otros como vmito, otorraquia, rinorraquia, etc.

Algunas formas de T.C.E.: (3) a) Concusin clsica: se caracteriza clnicamente por una breve prdida de conciencia con un breve perodo de amnesia seguida de recuperacin total, sin signos neurolgicos focales. Signos y sntomas: Cefalea moderada, puede o no haber inconsciencia, angustia, signos neurolgicos focales negativos, Glasgow 15/15. b) Trauma crneo-enceflico leve: se produce por contacto entre la superficie cerebral y el interior del crneo, sobre todo en los polos frontales y temporales. Cefalea, prdida de conciencia (obnubilacin, estupor), puede tener heridas en cuero cabelludo, incluso hasta fracturas asociadas, alteraciones visuales auditivas, diplopa, equimosis, Glasgow 14-15/15. c) Trauma crneo-enceflico moderado: Perdida de conciencia, otorragia, otorraquia, amnesia etc. Signos vitales normales, Glasgow 9/13. d) Trauma crneo-enceflico grave: Signos vitales alterados, Glasgow 8 o <8, anisocoria, hemipleja. Hematomas: Ocurren en el 44% de todos los pacientes que se hospitalizan por trauma de crneo (4).
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Se clasifican de acuerdo con su localizacin y con el tiempo de evolucin. As pueden ser epidurales, subdurales, intraparenquimatosos los hematomas subdurales pueden ser agudos, si su evolucin es menor de 24horas, subagudos si se diagnostican entre uno y siete das luego del TCE, y crnicos si han transcurrido mas de 7 das. a. Hematomas epidurales: llamados tambin extradurales, son el 34% de los hematomas. Son causados generalmente por traumas de baja velocidad y se originan en la arteria menngea media, en senos durales o en el diploe seo. Clsicamente hay una breve alteracin de la conciencia por conmocin, seguida de un perodo lcido (llamado intervalo libre) de 30 minutos a varias horas, y luego presentacin de la somnolencia incrementada, con alteraciones focales por compresin y aparicin de afectacin del III par craneal por herniacin uncal. Esta evolucin clsica se presenta en un 40% de los pacientes. b. Hematomas subdurales: son el 30% de los hematomas. Su causa son traumatismos de alta velocidad y estn originados en vasos corticales, venas puente o senos venosos, cuya sangre se acumula por debajo de la duramadre. A causa de la severidad del impacto se acompaan de contusin cerebral y de lesiones de diferentes partes del organismo, que agravan el cuadro. Tienen una aparicin ms tarda despus del trauma. Hay una inconsciencia inicial a causa de la contusin, seguida de agravamiento del estado neurolgico. c. Hematomas intraparenquimatosas: conocidos tambin como intraparenquimatosos. Se producen bsicamente por el contragolpe (mecanismo de desaceleracin). Se comportan clnicamente como otras lesiones que ocupan espacio, produciendo dao al parnquima nervioso directamente. Existe sangrado masivo a nivel intracerebral lo que nos dar una sinologa muy florida. El manejo del TCE debe ser un proceso rpido, eficiente y progresivamente complejo. MANEJO PRE-HOSPITALARIO 1. Manejo de la va area y ventilacin, todo procedimiento de maneja de va area realizando una inmovilizacin neutral alineando la cabeza para mantener la va abierta levantando la mandbula elevada. 2. Oxgeno al 100% de manera continua 3. Inmovilizar la columna cervical colocando un collar cervical y una tabla de inmovilizacin dorsal 4. Canalizar una va IV y administrar solucin salina al 0.9%. Nunca administrar soluciones glucosadas al 5% porque pueden aumentar el edema cerebral. 5. Valorar con la escala de Glasgow, si tiene valor de 8 o menos se har intubacin endotraqueal 6. Examen fsico de la cabeza y columna. 7. Valorar los signos vitales y las respuestas pupilares. 8. Colocacin de Sonda nasogstrica y vesical 9. Administrar analgsicos para aliviar el dolor y disminuir el metabolismo cerebral.

TRAUMA DE COLUMNA VERTEBRAL La columna vertebral es una estructura sea, localizada en la parte posterior del cuerpo, e integrada por una serie de pequeos huesos de forma irregular llamadas vrtebras. Tiene como propsito brindar soporte a la cabeza y a la parte superior del cuerpo, as como servir de proteccin a la mdula espinal, la cual es parte del sistema nervioso central (5). La columna vertebral se divide en cinco regiones: Regin cervical Regin dorsal Regin lumbar Regin sacra Regin coccgea MECANISMO DE LA LESION Y FISIOPATOLOGIA;

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La regin cervical y lumbar son las dos zonas ms vulnerables de la columna vertebral, pues no cuentan con el apoyo de otras estructuras seas. Fracturas, desgarros, esguinces y luxaciones son las lesiones a las que generalmente se ve ms expuesta esta estructura. Entre las principales causas tenemos: Los accidentes de trnsito (fenmeno del latigazo) Accidentes por "clavados" en el agua Levantamiento de pesas con tcnicas inapropiadas Cadas desde ms de 2 metros de altura

Cualquier dao a nivel de la columna vertebral se debe considerar como grave, y requiere sumo cuidado en su manejo, ya que puede complicarse y producir lesin de la medula espinal (6). La ubicacin de la lesin y la prdida de las funciones en las extremidades tienen directa relacin con los nervios que se ramifican a travs de la mdula. Esta parlisis tiene la caracterstica de darse por niveles, o sea que una seccin a nivel de las vrtebras cervicales paralizar todos los msculos y habr disminucin o ausencia de la sensibilidad desde el cuello para abajo, mientras que una lesin a nivel lumbar con seccin completa, producir prdida motora y sensitiva de la cintura hacia abajo (7). CONSIDERACIONES ESPECIALES: 1. Sospeche que hay lesin de columna cervical en todo paciente que ha sufrido un traumatismo por arriba de la clavcula, que este inconsciente o que haya sufrido un accidente de transito. 2. Sospeche lesin de columna tambin en todo paciente que despus de un trauma presente: Trastornos respiratorios Priapismo Prdida del control de esfnteres Parlisis de un miembro, unilateral o bilateral Alteraciones de la sensibilidad Hipotensin arterial

3. En situaciones donde sospeche que hay lesin de la columna y necesite abrir la va area, utilice la tcnica de traccionar la mandbula hacia adelante o elevar el mentn. 4. Si al intentar realizar el reconocimiento primario se encuentra con alguna de las situaciones mencionadas en el punto 1, proceda a inmovilizar el cuello para evitar movimientos bruscos que puedan agravar an ms la lesin. De igual manera, inmovilice la columna utilizando una frula larga de espalda. 5. Cuando se encuentre ante un paciente del que se sospecha que sufre lesin de columna, vigile cuidadosamente sus signos vitales, pues puede presentar complicaciones como paro respiratorio y el shock neurognico. DESCRIPCION REGIONAL DE LAS LESIONES: a) COLUMNA CERVICAL: Causado por el movimiento de aceleracin y desaceleracin (ltigo), o por traumatismo craneal. Anteriormente indicamos que debemos sospechar en lesin de columna cervical en toda vctima inconsciente, o que haya sufrido un accidente de transito o un trauma por sobre las clavculas. Ante esta

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sospecha debemos actuar inmediatamente, cuidando de no usar una maniobra de apertura de la va area que incline la cabeza. Debemos utilizar para disminuir el movimiento en el transporte collares cervicales semirrigidos. b) COLUMNA DORSAL: Son menos frecuentes por la presencia de la caja torcica. Si se asocia con lesin medular puede encontrarse dificultad para respirar. Podemos adems encontrar deformidad dorsal e intenso dolor. c) COLUMNA LUMBO - SACRA: Podemos encontrar dolor, dificultad para el movimiento, o sensacin de corriente en extremidades (parestesias), as como relajacin de esfnteres. Empaquetamiento Para el transporte del paciente y si se ha determinado por biomecnica de las lesiones la probable lesin de la columna se deben seguir los siguientes pasos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Posicin manual alineada de la cabeza. ABCD y reanimacin si es necesario. Colocacin del collar cervical Coloque la tabla larga de columna. Inmovilizacin del tronco con los seguros Almohadillado debajo de la cabeza si es adulto o debajo del tronco si es nio. Inmovilizacin mecnica de la cabeza. Inmovilizacin de las extremidades inferiores. Sujete los brazos a la tabla. Reevalu el A, B, C, D, E y la circulacin en las 4 extremidades.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW (GS) Fue desarrollada por Jennet y Teasdale en 1.974 como un medio de cuantificar la conciencia despus de un trauma craneoenceflico Esta escala ha demostrado un alto nivel de correlacin entre los mdicos y los paramdicos Usa la simple observacin clnica de tres variables: apertura ocular (oculopalpebral), respuesta verbal y repuesta motora. Para obtener una respuesta se debe utilizar primero un estimulo verbal ordenando al paciente que ejecute alguna accin como levantar un miembro o abra los ojos; luego se realiza el estmulo doloroso realizando una presin sobre el arco superciliar, a nivel del esternn o en los pezones. Si el paciente tiene una
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hemiparesia importante se deber estimular en el lado sano De preferencia la escala de Glasgow, debe acompaarse de una valoracin del tamao pupilar y de la respuesta al estimulo luminosos (reflejo fotomotor). Esta escala debe ser aplicada cada hora con el fin de determinar la evolucin, el pronstico y la posibilidad de recuperacin funcional. Todos los pacientes alcoholizados con TCE no valorable al momento de la emergencia debern por regla ser observados por 24 horas, ya que se ha observado que el alcohol puede confundir el cuadro clnico con mucha facilidad. En caso de pacientes con tubo orotraqueal se coloca en verbal 1 (porque no puede responder), pero se aade la letra T de tubo. En pacientes con edema de los prpados que impida su apertura, se apuntar en apertura ocular 1 E (edema) Todo paciente politraumatizado con puntuacin de 10 o menos, deber ser transferido a un hospital que tenga Servicio de Neurociruga. Aquellos con una valoracin entre 11 y 14 debern ser observados por 24 horas. A continuacin citamos la GS: El valor mnimo que se obtendr es 3/15 Todo valor que se obtenga con menos des es considerado Coma.