SURAT PERNYATAAN BUKAN ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

NIK. :

Alama t :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah mendaftar dan didaftarkan sebagai
Pengurus/Anggota Partai Politik ...................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pagelaran,……Desember 2023

Yang membuat pernyataan

( ……………………….. )