Anda di halaman 1dari 9

Laporan Kasus

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus 1. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Agama No. CM : Sdr. K : 25 tahun : Laki - Laki : Teknisi Mesin : Kudus : Islam :277054

2. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF Alloanamnesis/Autoanamnesis dilakukan pada hari Selasa tanggal 21 Juni 2011 jam 17.30 WIB Keluhan utama : Pusing berputar Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak dua hari ini, hilang timbul. Pasien bangun dari tempat tidur tiba-tiba merasa pusing dan ruangan disekelilingnya terasa berputar, kemudian pasien merasa mual dan muntah sebanyak satu kali. Selama dua hari ini pasien menjadi takut unuk mengubah posisi kepalanya tiba-tiba, karena akan mulai pusing lagi dan terasa akan jatuh. Menurut pasien serangan pusing berlangsung sekitar 5 menit. Pasien mengatakan belum pernah merasakan hal sperti ini sebelumnya. Pasien juga mengeluhkan telinga kirinya berdenging, seperti suara jangkrik disertai pendengaran yang berkurang. Tidak ada riwayat telinga berdengung sebelumnya, tidak ada riwayat keluar cairan dari telinga, tidak ada riwayat nyeri telinga. Tidak ada riwayat trauma kepala atau telinga, tidak ada riwayat mengkonsumsi obat sacara rutin dalam waktu yang lama. Riwayat pajanan suara bising dalam waktu yang lama diakui. Kebiasaan merokok, minum kopi, atau minuman beralkohol disangkal. Riwayat pingsan tiba-tiba, kejang, kelemahan pada tangan dan kaki, atau rasa baal disangkal 1|Page

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi disangkal Riwayat Diabetes Mellitus disangkal Riwayat TBC disangkal Riwayat sakit seperti ini sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi disangkal Riwayat Diabetes Mellitus disangkal Riwayat sakit seperti ini disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang teknisi mesin di Perusahan elektronik, bekerja sejak 3 tahun ini Biaya pengobatan ditanggung sendiri Kesan ekonomi cukup

3. PEMERIKSAAN OBYEKTIF Status Presens Keadaan Umum Kesadaran Status Gizi Nadi Tensi RR Suhu Kepala dan Leher Kepala Wajah : Mesocephali : Simetris : Baik : Compos Mentis : Cukup : 82 x/menit : 120/80 mmHg : 18 x/menit : 36,5 o

Leher Anterior : Pembesaran KGB (-) Leher Posterior: Pembesaran KGB (-) Lain Lain : (-) 2|Page

Status Lokalis 1. Telinga Dextra Auricula Preauricula Retroauricula Mastoid CAE M. Tympani : Perforasi Cone of light Warna Bentuk (-) intak (+) Putih keabuan cekung (-) intak (+) Putih keabuan cekung Bentuk (N), Benjolan (-), nyeri tekan (-) Tragus Pain (-), Fistel (-), abses (-) Nyeri tekan (-), udem (-) Nyeri tekan (-), udem (-) Serumen (-), hiperemis (-), corpus alienum (-), discharge (-) Nyeri tekan (-), udem (-) Nyeri tekan (-), udem (-) Serumen (-), hiperemis (-), corpus alienum (-), discharge (-) Sinistra Bentuk (N), Benjolan (-), nyeri tekan (-) Tragus pain (-), fistel (-), abses (-)

Pemeriksaan rutin khusus : Valsava test Toynbee test Kesan Tes Penala Tes Weber Tes Rinne : AD (+) , AS (+) : AD (+), AS (+) : fungsi tuba eustachius tidak terganggu : : lateralisasi ke telinga kanan : AD => AC > BC ; AS => AC > BC AS : memendek Kesan SNHL AS

Tes Schwabach : AD : sama dengan pemeriksa

3|Page

2. Hidung dan sinus paranasal Dextra Hidung Sekret Mukosa Konka : Media Inferior Meatus : Media Inferior Septum Massa Lain - Lain Hiperemis (-), Hipertrofi (-), udem (-) Hiperemis (-), hipertrofi (-), udem (-) Hiperemis (-), hipertrofi (-), udem (-) Hiperemis (-), hipertrofi (-), udem (-) Deviasi (-) (-) (-) Hiperemis (-), Hipertrofi (-), udem (-) Hiperemis (-), hipertrofi (-), udem (-) Hiperemis (-), hipertrofi (-), udem (-) Hiperemis (-), hipertrofi (-), udem (-) Deviasi (-) (-) (-) Bentuk (N) Mukoserous Sinistra Bentuk (N) Mukoserous

Pemeriksaan rutin khusus : Tidak dilakukan pemeriksaan Sinus Paranasal Dextra Infraorbita Supraorbita Glabella Lain-lain : : : : Tidak dilakukan pemeriksaan Sinistra

Diafanoskopi :

4|Page

3. Tenggorok Orofaring Mukosa bucal Ginggiva Gigi geligi Lidah 2/3 anterior Palatum durum dan molle : : : : : dalam batas normal

Tonsil : Dextra Ukuran Warna Kripte Permukaan Detritus Fixative : : : : : : : : T1 Hiperemis (-) Tidak melebar Rata (-) (+) Abses (-) (-) : Simetris : Hiperemis (-) : Hiperemis (-) : Hiperemis (-), granulasi (-) Sinistra T1 Hiperemis (-) Tidak melebar Rata (-) (+) Abses (-) (-)

Peritonsil Lain-lain Arkus faring Palatum Mukosa

Dinding posterior orofaring

Pemeriksaan rutin khusus : Tidak dilakukan pemeriksaan

5|Page

Nasofaring Discharge Mukosa Adenoid Massa Lain-lain : : : : : Tidak dilakukan pemeriksaan

Laringofaring Mukosa Massa Lain-lain : : : Tidak dilakukan pemeriksaan

Laring Epiglotis Plica vocalis Gerakan Posisi Tumor : : : : : : : : Tidak ada Tidak dilakukan pemeriksaan

Massa Lain-lain

4. CATATAN LAIN

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG : a. Labarotorium darah rutin b. Audiometri c. Tes keseimbangan (romberg test , stepping test) d. Tes provokasi nistagmus e. Elektronistagmografi f. Tes gliserin, tes fistula g. MRI atau CT-Scan kepala

6|Page

6. RESUME A. Pemeriksaan Subyektif 1. KU : Vertigo 2. RPS : Vertigo 2 hari ini AS 2 hari ini, hilang timbul, nausea (+), vomitus (+) 1x. Tinnitus High frequence AS (+), hearing loss AS (+) Fall sensation (+) Riwayat serangan sebelumnya (-) Riwayat tinnitus sebelumnya (-), otorea (-), otalgia (-), head trauma (-), ear trauma (-) Riwayat konsumsi obat ototoksik (-) Noise exposure (+) smoking (-), coffee or alcohol drinking habit (-) Loss of conciousness (-), seizure (-), limb weakness (-), numbness (-)

3. RPD : Riwayat Hipertensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat TBC (-) 4. RPK : Riwayat HT (-) Riwayat DM (-) 5. Riwayat Sosial Ekonomi : Bekerja sebagai teknisi mesin selama 3 tahun Kesan : ekonomi cukup B. Pemeriksaan Obyektif 1. Kepala & Leher : dalam batas normal 2. Telinga : a. Auricula : tenang b. Preauricula : tenang c. Retroauricula : tenang d. Mastoid : tenang e. CAE : Tenang 7|Page

MT : intak, cone of light (+), cekung, putih keabuan Pemeriksaan rutin khusus Valsava & toynbee test, kesan : fungsi tuba eustachius tidak terganggu Tes Penala, kesan : SNHL AS Hidung : dalam batas normal Tenggorok : dalam batas normal 7. DIAGNOSA BANDING 1. Menieres disease 2. Benign Paroxysimal Potitional Vertigo 3. Noise Induced Hearing Loss 8. DIAGNOSA SEMENTARA 9. DIAGNOSA PASTI 10. PROGNOSA 11. PENATALAKSANAAN a. Medikamentosa Vasodilator perifer Sedatif Antiemetik : Menieres disease : (-) : Dubia ad bonam :

b. Operatif : endolymphatic sac decompression or shunt c. Suportif Tirah baring Diet rendah garam

8|Page

12. KOMPLIKASI a. Tuli permanen

b. Gangguan fisik : resiko kecelakaan c. Gangguan psikologi : depresi, gangguan cemas d. Gangguan sosial & ekonomi : gangguan aktivitas, gangguan pekerjaan

9|Page