RS Ibu dan Anak Rika Amelia

Standar No urut Elemen Penilaian

Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan

kepala unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan
jabatan yang telah ditetapkan beserta uraian
TKRS 3 1 tugasnya.

Rumah sakit memberikan informasi tentang

pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, para pemangku kepentingan,
fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah
sakit, dan terdapat proses untuk menerima
4 masukan bagi peningkatan pelayanannya.

Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan

informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan untuk membuat keputusan
TKRS 7 1 pembelian dan penggunaan peralatan baru.

Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan

informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan dalam pemilihan, penambahan,
2 pengurangan dan melakukan rotasi staf.

Pimpinan rumah sakit memantau hasil

keputusannya dan menggunakan data tersebut
untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu
keputusan pembelian dan pengalokasian sumber
6 daya.

Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan,

perbekalan medis, serta peralatan medis yang
paling berisiko dan membuat bagan alur rantai
TKRS 7.1 1 perbekalannya.

Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling

berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan dan
membuat keputusan berdasarkan risiko dalam
2 rantai perbekalan tersebut.

Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan

pelacakan retrospektif terhadap perbekalan
yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak,
3 atau palsu.
 Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi
TKRS 9 1 dalam persyaratan jabatan yang ditetapkan.

Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan

sumber daya mencakup ruangan, peralatan
medis, teknologi informasi dan sumber daya lain
yang diperlukan unit layanan serta terdapat
mekanisme untuk menanggapi kondisi jika
4 terjadi kekurangan tenaga.
Direktur rumah sakit menetapkan Komite Etik
TKRS 12 1 rumah sakit.

Komite Etik telah menyusun kode etik rumah

sakit yang mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit
2 Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan Direktur.
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

Tidak ada regulasi yang menetapkan kualifikasi Buat regulasi yang menetapkan kualifikasi
dalam persyaratan jabatan dan penetapan dalam persyaratan jabatan dan penetapan
jabatan tidak berdasarkan regulasi jabatan berdasarkan regulasi tersebut

Tidak ada bukti rumah sakit memberikan

informasi tentang pelayanan yang disediakan
kepada tokoh masyarakat para pemangku
kepentingan fasilitas pelayanan kesehatan di
sekitar rumah sakit dan terdapat proses untuk
menerima masukan bagi peningkatan
pelayanannya
Berikan informasi tentang pelayanan yang
disediakan kepada tokoh masyarakat para
pemangku kepentingan fasilitas pelayanan
kesehatan di sekitar rumah sakit dan terdapat
proses untuk menerima masukan bagi
peningkatan pelayanannya

Pimpinan rumah sakit tidak menggunakan data Gunakan data dan informasi mutu serta dampak
dan informasi mutu serta dampak terhadap terhadap keselamatan pasien oelha Pimpinan
keselamatan untuk membuat keputusan rumah sakit untuk membuat keputusan
pembelian dan penggunaan peralatan baru pembelian dan penggunaan peralatan baru

Pimpinan rumah sakit tidak menggunakan data Gunakan data dan informasi mutu serta dampak
dan informasi mutu serta dampak terhadap terhadap keselamatan dalam pemilihan
keselamatan dalam pemilihan penambahan penambahan pengurangan dan melakukan
pengurangan dan melakukan rotasi staf rotasi staf oleh pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit tidak memantau hasil Lakukan pemantauan hasil keputusannya dan
keputusannya dan menggunakan data tersebut gunakan data tersebut untuk mengevaluasi dan
untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu memperbaiki mutu keputusan pembelian dan
keputusan pembelian dan pengalokasian sumber pengalokasian sumber dayaoleh pimpinan
daya rumah sakit

Pimpinan rumah sakit tidak menentukan obat Tentukan obat obatan perbekalan medis serta
obatan perbekalan medis serta peralatan medis peralatan medis yang paling berisiko dan
yang paling berisiko dan membuat bagan alur membuat bagan alur rantai perbekalannya oleh
rantai perbekalannya pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit tidak menentukan titik

paling berisiko dalam bagan alur rantai Tentukan titik paling berisiko dalam bagan alur
perbekalan dan membuat keputusan rantai perbekalan dan membuat keputusan
berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan
tersebut tersebut oleh pimpinan rumah sakit

Rumah sakit tidak memiliki proses untuk Lakukan pelacakan retrospektif terhadap
melakukan pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang diduga tidak stabil
perbekalan yang diduga tidak stabil terkontaminasi rusak atau palsu oleh rumah
terkontaminasi rusak atau palsu sakit
Tidak ada regulasi kualifikasi dalam persyaratan Buat regulasi kualifikasi dalam persyaratan
jabatan yang ditetapkan sehingga pengankatan jabatan sehingga pengankatan kepala unit
kepala unit tidak berdasarkan kualifikasi berdasarkan kualifikasi yang ditetapkan

Tidak ditemukan bukti kepala unit kerja

mengusulkan kebutuhan sumber daya
mencakup ruangan peralatan medis teknologi
informasi dan sumber daya lain yang diperlukan
unit layanan serta terdapat mekanisme untuk
menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan
tenaga
Tidak ada penetapan Komite Etik rumah sakit
oleh direktur rumah sakit
Usulkan kebutuhan sumber daya mencakup
ruangan peralatan medis teknologi informasi
dan sumber daya lain yang diperlukan unit
layanan serta terdapat mekanisme untuk
menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan
tenaga oleh unit kerja
Tetapkan Komite Etik rumah sakit oleh direktur
rumah sakit

Komite Etik belum menyusun kode etik rumah Susun kode etik rumah sakit yang mengacu
sakit yang mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit pada Kode Etik Rumah Sakit Indonesia KODERSI
Indonesia KODERSI oleh Komite etik dan ditetapkan oleh direktur
RS Ibu dan Anak Rika Amelia

Standar No urut Elemen Penilaian

File kepegawaian mencakup poin a) hingga g)

KPS 6 2 sesuai maksud dan tujuan.

Tenaga kesehatan baru telah diberikan

KPS 7 2 orientasi umum dan orientasi khusus sesuai.

Staf nonklinis baru telah diberikan orientasi

3 umum dan orientasi khusus.

Tenaga kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau

trainee dan sukarelawan telah diberikan
4 orientasi umum dan orientasi khusus (jika ada).

Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhan

pendidikan staf berdasarkan sumber berbagai
informasi, mencakup a) hingga h) dalam maksud
KPS 8 1 dan tujuan.

Program pendidikan dan pelatihan telah disusun

berdasarkan hasil identifikasi sumber informasi
2 pada EP 1.

Rumah sakit mengidentifikasi penularan

penyakit infeksi atau paparan yang dapat terjadi
pada staf serta melakukan upaya pencegahan
KPS 9 3 dengan vaksinasi.

Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi maka

rumah sakit mengidentifikasi risiko staf terpapar
atau tertular serta melaksanakan pemeriksaan
4 kesehatan dan vaksinasi.

Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi,

konseling, dan tata laksana lebih lanjut untuk
staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan
5 dan pengendalian infeksi.

Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan

klinis anggota tenaga medis dalam bentuk
cetak atau elektronik (softcopy) atau media
KPS 11 4 lain tersedia di semua unit pelayanan.
 Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari
tenaga medis dikaji secara objektif dan berdasar
atas bukti, jika memungkinkan dilakukan
benchmarking dengan pihak eksternal rumah
KPS 12 4 sakit.

Data dan informasi hasil pemantauan kinerja

tenaga medis sekurang-kurangnya setiap 12 (dua
belas) bulan dilakukan oleh kepala unit, kepala
kelompok tenaga medis, Subkomite Mutu
Profesi Komite Medik dan pimpinan pelayanan
medis. Hasil, simpulan, dan tindakan
didokumentasikan di dalam file kredensial
5 tenaga medis tersebut

Berdasarkan penilaian praktik profesional

berkelanjutan tenaga medis, rumah sakit
menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun,
apakah kewenangan klinis tenaga medis dapat
dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
KPS 13 1 (berkurang atau bertambah).

Rumah sakit telah menetapkan dan

menerapkan proses kredensial yang efektif
terhadap tenaga perawat meliputi poin a) hingga
KPS 14 1 c) dalam maksud dan tujuan.

Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber

Badan/Lembaga/institusi penyelenggara
3 pendidikan/ pelatihan yang seragam.

Rumah sakit telah menetapkan dan

menerapkan proses kredensial yang efektif
terhadap tenaga Kesehatan lainnya meliputi
KPS 17 1 poin a) hingga c) dalam maksud dan tujuan.

Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber

Badan/Lembaga/institusi penyelenggara
3 Pendidikan/pelatihan yang seragam.
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

Tidak ditemukan bukti orientasi dan informasi Lengkapi File kepegawaian dengan bukti
kesehatan pada semua file kepegawaian orientasi dan informasi kesehatan

Tidak ada bukti tenaga kesehatan baru telah Lakukan orientasi tenaga kesehatan baru untuk
diberikan orientasi umum dan orientasi khusus orientasi umum dan orientasi khusus yang sesuai
yang sesuai dan dokumentasikan

Tidak ada diberikan orientasi umum dan Berikan orientasi umum dan orientasi khusus
orientasi khusus untuk staf nonklinis baru untuk staf nonklinis baru dan dokumentasikan

Lakukan orientasi umum dan orientasi khusus

Tidak ditemukan bukti orientasi umum dan pada tenaga kontrak paruh waktu mahasiswa
orientasi khusus pada tenaga kontrak paruh atau trainee dan sukarelawan dan
waktu mahasiswa atau trainee dan sukarelawan dokumentasikan

Rumah sakit tidak melakukan identifikasi Lakukan identifikasi kebutuhan pendidikan staf
kebutuhan pendidikan staf berdasarkan sumber berdasarkan sumber berbagai informasi
berbagai informasi mencakup a hingga h mencakup a hingga h dalam maksud dan
dalam maksud dan tujuan tujuan

Program pendidikan dan pelatihan telah disusun Susun program pendidikan dan pelatihan
tapi tidak ada bukti berdasarkan hasil berdasarkan hasil identifikasi sumber informasi
identifikasi sumber informasi pada EP 1 pada EP 1

Rumah sakit tidak melakukan identifikasi

penularan penyakit infeksi atau paparan yang Lakukan identifikasi penularan penyakit infeksi
dapat terjadi pada staf serta melakukan upaya atau paparan yang dapat terjadi pada staf serta
pencegahan dengan vaksinasi melakukan upaya pencegahan dengan vaksinasi

Rumah sakit tidak melakukan identifikasi risiko Lakukan identifikasi risiko staf terpapar atau
staf terpapar atau tertular berdasarkan tertular berdasarkan epidemiologi dan
epidemiologi dan tidak melaksanakan laksanakan pemeriksaan kesehatan dan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi vaksinasi

Rumah sakit tidak melaksanakan evaluasi Laksanakan evaluasi konseling dan tata laksana
konseling dan tata laksana lebih lanjut untuk lebih lanjut untuk staf yang terpapar penyakit
staf yang terpapar penyakit infeksi s infeksi

Tidak ada surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis anggota tenaga medis
dalam bentuk cetak atau elektronik
softcopy atau media lain tersedia di semua unit
pelayanan
Dokumentasikan surat penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis anggota tenaga
medis dalam bentuk cetak atau
elektronik softcopy atau media lain tersedia di
semua unit pelayanan
Tidak ada bukti pelaksanaan pengkajian secara
objektif terhadap data dan informasi hasil
pelayanan klinis dari tenaga medis termasuk
dilakukan benchmarking dengan pihak eksternal
rumah sakit
Lakukan pengkajian secara objektif terhadap
data dan informasi hasil pelayanan klinis dari
tenaga medis termasuk dilakukan
benchmarking dengan pihak eksternal rumah
sakit dan dokumentasikan

Tidak ada data dan informasi hasil pemantauan

kinerja tenaga medis sekurang kurangnya setiap
12 dua belas bulan dilakukan oleh kepala unit
kepala kelompok tenaga medis Subkomite Mutu
Profesi Komite Medik dan pimpinan pelayanan
medis Hasil simpulan dan tindakan
didokumentasikan di dalam file kredensial
tenaga medis tersebut
Lakukan pemantauan kinerja tenaga medis
sekurang kurangnya setiap 12 dua belas bulan
dilakukan oleh kepala unit kepala kelompok
tenaga medis Subkomite Mutu Profesi Komite
Medik dan pimpinan pelayanan medis Hasil
simpulan dan tindakan didokumentasikan di
dalam file kredensial tenaga medis tersebut

Tidak dilakukan penilaian praktik profesional Lakukan penilaian praktik profesional

berkelanjutan tenaga medis rumah sakit
menentukan sedikitnya setiap 3 tiga tahun
apakah kewenangan klinis tenaga medis dapat
dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
berkurang atau bertambah
berkelanjutan tenaga medis rumah sakit
menentukan sedikitnya setiap 3 tiga tahun
apakah kewenangan klinis tenaga medis dapat
dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
berkurang atau bertambah

1 dari 3 tenaga perawat tidak menetapkan dan

menerapkan proses kredensial yang efektif Tetapkan dan tenerapkan proses kredensial
meliputi poin a hingga c dalam maksud dan yang efektif meliputi poin a hingga c dalam
tujuan maksud dan tujuan

Laksanaan verifikasi ke sumber Badan Lembaga

1 dari 3 tidak melaksanaan verifikasi ke sumber institusi penyelenggara pendidikan pelatihan
Badan Lembaga institusi penyelenggara yang seragam untuk semua tenaga perawat dan
pendidikan pelatihan yang seragam dokumentasikan

1 dari 3 tenaga kesehatan telah menetapkan Tetapkan dan terapkan proses kredensial
dan menerapkan proses kredensial yang efektif yang efektif terhadap tenaga Kesehatan
terhadap tenaga Kesehatan lainnya meliputi lainnya meliputi poin a hingga c dalam maksud
poin a hingga c dalam maksud dan tujuan dan tujuan

Lakukan verifikasi dari sumber Badan Lembaga

1 dari 3 ditemukan verifikasi dari sumber Badan Institusi epnyelenggara Pendidikan pelatihan
Lembaga Institusi penyelenggara Pendidikan untuk semua tenaga medis perawat dan nakes
pelatihan yang seragam lainnya
RS Ibu dan Anak Rika Amelia

Standar No urut Elemen Penilaian

Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan

telah dilengkapi dengan eye washer/body
washer yang berfungsi dan terpelihara baik dan
MFK 5 3 tersedia kit tumpahan/spill kit sesuai ketentuan.

Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi

kebakaran yang meliputi poin a) hingga f) pada
MFK 6 2 maksud dan tujuan.

Rumah sakit memastikan semua staf memahami

proses proteksi kebakaran termasuk melakukan
pelatihan penggunaan APAR, hidran dan simulasi
5 kebakaran setiap tahun.

Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan

sistem peringatan dini serta proteksi kebakaran
secara pasif telah diinventarisasi, diperiksa, di
ujicoba dan dipelihara sesuai dengan peraturan
6 perundang- undangan dan didokumentasikan.

Rumah sakit telah menerapkan proses

pengelolaan peralatan medik yang digunakan di
rumah sakit meliputi poin a)-e) pada maksud dan
MFK 7 1 tujuan.

Rumah sakit telah menerapkan proses

pengelolaan sistem utilitas yang meliputi poin a)-
MFK 8 1 e) dalam maksud dan tujuan.

Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko

sistim utilitas dan komponen kritikalnya secara
proaktif setiap tahun yang didokumentasikan
2 dalam daftar risiko/risk register.

Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji

secara berkala berdasar atas kriteria yang sudah
MFK 8.1 3 ditetapkan.

Sistem utilitas dan komponen kritikalnya

dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah
4 ditetapkan.
 Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber air
bersih dan listrik cadangan/alternatif
sekurangnya 6 (enam) bulan sekali atau lebih
sering bila diharuskan oleh peraturan
perundang-undanganan yang berlaku atau oleh
MFK 8.2.1 1 kondisi sumber air.

Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji

3 sumber listrik/cadangan/alternatif tersebut.

Rumah sakit menerapkan penilaian risiko

prakonstruksi (PCRA) terkait rencana konstruksi,
renovasi dan demolisi meliputi poin a)-j) seperti
MFK 10 1 di maksud dan tujuan diatas.

Rumah sakit melakukan penilaian risiko

prakontruksi (PCRbila ada rencana kontruksi,
2 renovasi dan demolisi.

Rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan

hasil penilaian risiko untuk meminimalkan risiko
3 selama pembongkaran, konstruksi, dan renovasi.

Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan

kontraktor dipantau, dilaksanakan, dan
4 didokumentasikan.

Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan

program keselamatan mencakup vendor,
pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik,
peserta pelatihan, dan lainnya, sebagaimana
berlaku untuk peran dan tanggung jawab
individu, dan sebagaimana ditentukan oleh
MFK 11 8 rumah sakit.
 Fakta dan Analisis
6 dari 9 tempat penyimpanan B3 dilengkapi
dengan eye washer dan kit tumpahan
4 dari 6 proteksi kebakaran sudah diterapkan
Pelatihan sudah dilakukan namun tidak
dilengkapi dengan sertifikat pelatihan laporaan tentang proteksi kebakaran penggunaan APAR
dan evaluasi hanya berupa absen
Tidak ada inventarisasi pemeriksaan ujicoba
dan pemeliharaan peralatan pemadaman
kebakaran aktif dan sistem peringatan dini serta
proteksi kebakaran secara pasif sesuai dengan
peraturan perundang undangan dan
didokumentasikan
3 dari 6 item untuk proses pengelolaan alat
medik yang digunakan telah diterapkan Rumah
sakit yaitu point a b dan e
Rumah sakit telah menerapkan proses
pengelolaan sistem utilitas yang meliputi poin a Terapkan proses pengelolaan sistem utilitas yang
b c dalam maksud dan tujuan
Rumah sakit belum melakukan pengkajian risiko
sistim utilitas dan komponen kritikalnya secara
proaktif setiap tahun yang didokumentasikan
dalam daftar risiko risk register
Hanya air dari semua sitem utilitas dan
komponen kritikalnya diuji secara berkala
berdasar atas kriteria yang sudah ditetapkan
Hanya air listrik lift dari sistem utilitas dan
komponen kritikalnya dipelihara berdasar atas
kriteria yang sudah ditetapkan
Rekomendasi
Lengkapi semua area yang rawan terhadap
pajanan telah dilengkapi dengan eye washer
body washer yang berfungsi dan terpelihara baik
dan tersedia kit tumpahan spill kit sesuai
ketentuan
Terapkan proses proteksi kebakaran yang
meliputi poin a hingga f pada maksud dan
tujuan
Lengkapi bukti pelatihan dan simulasi semua staf
dengan laporan evaluasi dan sertifikat
Rumah sakit melakukan inventarisasi
pemeriksaan ujicoba dan pemeliharaan
peralatan pemadaman kebakaran aktif dan
sistem peringatan dini serta proteksi kebakaran
secara pasif sesuai dengan peraturan perundang
undangan dan didokumentasikan
Terapkan semua proses pengelolaan peralatan
medik yang digunakan di rumah sakit meliputi
poin a e pada maksud dan tujuan dan
dokumentasikan
meliputi poin a e dalam maksud dan tujuan
Lakukan pengkajian risiko sistim utilitas dan
komponen kritikalnya secara proaktif setiap
tahun yang didokumentasikan dalam daftar
risiko risk register
Lakukan uji pada sistem utilitas dan komponen
kritikalnya secara berkala berdasar atas kriteria
yang sudah ditetapkan
Lakukan pemeliharaan semua sistem utilitas dan
komponen kritikalnya dipelihara berdasar atas
kriteria yang sudah ditetapkan
Bukti uji air bersih ada Bukti uji listrik cadangan Laksanakan uji listrik cadangan alternatif dan
belum ada dokumentasikan

Rumah sakit tidak mendokumentasikan hasil uji Dokumentasikan hasil uji sumber listrik
sumber listrik cadangan alternatif tersebut cadangan alternatif tersebut

Rumah sakit tidak menerapkan penilaian risiko Terapkan penilaian risiko prakonstruksi PCRA
prakonstruksi PCRA terkait rencana konstruksi terkait rencana konstruksi renovasi dan demolisi
renovasi dan demolisi meliputi poin a j seperti meliputi poin a j seperti di maksud dan tujuan
di maksud dan tujuan diatas diatas

Tidak ada bukti rumah sakit melakukan penilaian

risiko prakontruksi PCR pada rencana kontruksi Lakukan penilaian risiko prakontruksi PCR pada
renovasi dan demolisi ada renovasi yang rencana kontruksi renovasi dan demolisi yang
sedang dilakukan RS sedang dilakukan RS

Rumah sakit tidak melakukan tindakan

berdasarkan hasil penilaian risiko untuk Lakukan tindakan berdasarkan hasil penilaian
meminimalkan risiko selama pembongkaran risiko untuk meminimalkan risiko selama
konstruksi dan renovasi pembongkaran konstruksi dan renovasi

Tidak ada bukti bahwa kepatuhan kontraktor Pantau kepatuhan kontraktor dilaksanakan
dipantau dilaksanakan dan didokumentasikan dan didokumentasikan

Tidak dilakukan pelatihan tentang pengelolaan
fasilitas dan program keselamatan mencakup
vendor pekerja kontrak relawan pelajar
peserta didik peserta pelatihan dan lainnya
sebagaimana berlaku untuk peran dan tanggung
jawab individu dan sebagaimana ditentukan
oleh rumah sakit
Lakukan pelatihan tentang pengelolaan fasilitas
dan program keselamatan mencakup vendor
pekerja kontrak relawan pelajar peserta didik
peserta pelatihan dan lainnya sebagaimana
berlaku untuk peran dan tanggung jawab
individu dan sebagaimana ditentukan oleh
rumah sakit
RS Ibu dan Anak Rika Amelia

Standar No urut Elemen Penilaian

Komite/Tim Penyelenggara Mutu melaksanakan

koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
PMKP 2 2 serta melakukan supervisi ke unit layanan.

Rumah sakit melakukan evaluasi clinical pathway

sesuai yang tercantum dalam maksud dan
PMKP 7 1 tujuan.

Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya

perbaikan terhadap kepatuhan dan mengurangi
variasi dalam penerapan prioritas standar
2 pelayanan kedokteran di rumah sakit.

Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan

atau audit medis pada penerapan prioritas
3 standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

Tidak ada bukti Komite Tim Penyelenggara Mutu

melaksanakan koordinasi dan integrasi kegiatan Lakukan rapat Komite Tim Penyelenggara Mutu
pengukuran namun sudah melakukan supervisi dengan kepala unit kerja dalam melaksanakan
ke unit layanan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran

Rumah sakit belum melakukan evaluasi clinical

pathway sesuai yang tercantum dalam maksud Lakukan evaluasi clinical pathway sesuai yang
dan tujuan tercantum dalam maksud dan tujuan

Belum ada hasil evaluasi dapat menunjukkan

adanya perbaikan terhadap kepatuhan dan
mengurangi variasi dalam penerapan prioritas Lakukan evaluasi clinical pathway agar bisa
standar pelayanan kedokteran di rumah sakit dilakukan evaluasi

Rumah sakit belum melaksanakan audit klinis Laksanakan audit klinis dan atau audit medis
dan atau audit medis pada penerapan prioritas pada penerapan prioritas standar pelayanan
standar pelayanan kedokteran di rumah sakit kedokteran di rumah sakit
RS Ibu dan Anak Rika Amelia

Standar No urut Elemen Penilaian

Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit,

kepala departemen, unit layanan dan staf telah
dilatih tentang prinsip pengelolaan dan
penggunaan sistem informasi sesuai dengan
MRMIK 2 1 peran dan tanggung jawab mereka.

Rumah sakit menerapkan pemantauan dan

MRMIK 2.2 2 evaluasi terhadap keamanan data dan informasi.

Tersedia penyimpanan rekam medis yang

menjamin keamanan dan kerahasiaan baik
MRMIK 5 4 kertas maupun elektronik.

Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat

darurat dan pemeriksaan penunjang disusun
MRMIK 6 2 dan diisi sesuai ketetapan rumah sakit.

Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis

dievaluasi dan diperbaharui (terkinsesuai dengan
3 kebutuhan dan secara periodik.

PPA mencantumkan identitas secara jelas pada

MRMIK 8 1 saat mengisi RM.

Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan

2 dalam rekam medis pasien dapat diidentifikasi.

Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam

3 pengisian RM elektronik dan non elektronik.

Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi

terhadap penulisan identitas, tanggal dan waktu
penulisan catatan pada rekam medis pasien
serta koreksi penulisan catatan dalam rekam
medis, dan hasil evaluasi yang ada telah
digunakan sebagai dasar upaya perbaikan di
4 rumah sakit.
 Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan
kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan
simbol yang berlaku di rumah sakit dan hasilnya
digunakan sebagai upaya tindak lanjut untuk
MRMIK 9 2 perbaikan.

Dokumen, data dan/informasi terkait pasien

dimusnahkan setelah melampaui periode waktu
penyimpanan sesuai dengan peraturan
perundang- undangan dengan prosedur yang
tidak membahayakan keamanan dan
MRMIK 11 2 kerahasiaan.

Dokumen, data dan/atau informasi tertentu

terkait pasien yang bernilai guna, disimpan abadi
(permanen) sesuai dengan ketetapan rumah
3 sakit.

Komite/tim secara berkala melakukan

pengkajian rekam medis pasien secara berkala
setiap tahun dan menggunakan sampel yang
mewakili (rekam medis pasien yang masih
MRMIK 12 2 dirawat dan pasien yang sudah pulang).

Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada

ketepatan waktu, keterbacaan, kelengkapan
rekam medis dan isi rekam medis sesuai dengan
3 peraturan perundangan.

Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim

rekam medis dilaporkan kepada pimpinan rumah
4 sakit dan dibuat upaya perbaikan.

Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan

ketetapan dan peraturan perundangan yang
MRMIK 13 2 berlaku.

Data serta informasi klinis dan non klinis

diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
4 mendukung pengambilan keputusan

Rumah sakit telah menerapkan proses untuk

menilai efektifitas sistem rekam medis elektronik
dan melakukan upaya perbaikan terkait hasil
5 penilaian yang ada.
 Staf dilatih dan memahami perannya di dalam
prosedur penanganan waktu henti sistem data
(down time), baik yang terencana maupun yang
MRMIK 13.1 2 tidak terencana.
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

upayaka seluruh staf rs mendapatkan pelatihan

tentang prinsip pengelolaan dan penggunaan
sudah dilakukan pelatihan prinsip pengelolaan sistem informasi sesuai k etentuan lengkapi tor
dan penggunaan sistem informasi pada 20 24 undangan materi daftar hadir laporan evaluasi
persen dari 84 staf RS dan sertifikat

bukti monev keamanan data dan informasi

sudah ada tetapi belum lengkap bukti monev lakukan monev keamanan data dan informasi
kepatuhan terhadap kerahasiaan dan keamanan elektronik maupun dalam berkas rm pasien dan
berkas rm buat rencana tindak lanjut

telusur unit terdapat beberapa berkas rm pasien pastikan semua berkas rm pasien di ruang
tidak disimpan dengan baik terdapat di nurse perawatan disimpan dengan baik untuk menjaga
station keamanan dan kerahaisaan

telusur rm di unit susunan berkas dalam rm

belum seragam dan terdapat beberapa rm yang
belum terisi dengan lengkap meliputi asesmen
awal pasien dan kebutuhan edukasi serta
terdapat rm pasien rawat inap yang belum
diberikan sampul rm
upayakan susunan berkas dalam rekam medis
khususnya yang berbentuk kertas seragam sejak
di unit pelayanan sampai ke ruang penyimpanan
rm tersampul dan terisi dengan lengkap
lakukan monev

terdapat formulir rm yang diperbaharui namun lakukan rapat evaluasi pembaharuan form rm
tidak terdapat bukti rapat evaluasi pembaharuan secara berkala lengkapi dokumen rapat meliputi
formulir rm undangan materi daftar hadir dan notulen

pastikan seluruh ppa yang mengisi rm

telusur rm terdapat beberapa ppa yang mengisi mencantunkan identitas dengan jelas meliputi
rm tidak mencantumkan nama dengan jelas nama dan tanda tangan sesuai ketentuan

telusur rm terdapat beberapa rm dalam bentuk

kertas tidak tertulis dengan jelas tanggal atau pastikan tanggal dan jam pengisian rm
jam penulisan terdokumentasi dengan lengkap d

telusur rm dalam bentuk kertas terdapat coretan

coretan dalam melakukan koreksi yang tidak upayakan proses koreksi pada rm dalam bentuk
sesuai dengan regulasi kertas sesuai dengan regulasi

sudah ada bukti pemantauan dan evaluasi

namun belum digunakan sebagai dasar dalam
upaya perbaikan telaah rm didapatkan
beberapa rm yang tidak tertulis dengan lengkap
nama ppa yang mengisi tanggal dan jam serta upayakan hasil pemantauan dan evaluasi
koreksi yang belum sesuai regulasi digunakan sebagai dasar perbaikan
 lakukan pemantauan dan evaluasi terhadap
penggunaan kode diagnosisi kode prosedur
sudah ada bukti pemantauan tetapi belum ada singkatan dan simbol yang berlaku di rs secara
hasil evaluasi berkala lengkapi dengan rencana tindak lanjut

pastikan dilakukan retensi dokumen rm untuk

melihat periode waktu penyimpanan rm dan
belum ada bukti pemusnahan dokumen rm lakukan pemusnahan dokumen rm sesuai
belum dilaksanakan retensi dokumen rm dengan peraturan perundang undangan

pastikan dokumen data dan informasi pasien

dokumen data masih tersimpan dalam rm yang bernilai guna disimpan abadi setelah
pasien belum dilakukan pemusnahan dilakukan pemusnahan sesuai ketentuan

sudah dilakukan pengkajian rm pasien namun upayakan pengambilan sampel pengkajian rm

penghitungan sampel hanya pasien yang sudah sesuai ketentuan serta mewakili rm pasien yang
pulang masih dirawat dan rm pasien yang sudah pulang

upayakan pengkajian rm pasien meliputi

sudah dilakukan pengkajian rm pasien namun ketepatan waktu keterbacaan kelengkapan dan
belum mencakup keterbacaan dan ketepatan isi rm sesuai peraturan perundang undangan

sudah ada bukti pelaporan hasil pengkajian oleh

tim rm kepada direktur rs namun belum dibuat
upaya perbaikan telaah rm terdapat beberapa buat upaya perbaikan berdasarkan hasil
tulisan dalam rm yang tidak terbaca dan belum pengkajian tim rm untuk memastikan rm pasien
terisi lengkap terbaca terisi lengkap dan tepat waktu

upayakan penerapan simrs sesuai ketetapan dan

Penerapan simrs sedang dalam proses peraturan perundangan lakukan monev
pengembangan terhadap pelaksanaannya

lakukan rapat secara berkala untuk melakukan

integrasi data klinis dan non klinis agar dapat
belum lengkap bukti rapat integrasi data klinis digunakan sebagai dasar dalam pengambilan
dan non klinis keputusan

lakukan pemantauan dan evaluasi secara berkala

sudah ada bukti pemantauan dan evaluasi dilengkapi dengan tindak lanjut serta gunakan
namun belum belum dilengkapi rencana tindak hasil pemantauan tersebut sebagai upaya tindak
lanjut lanjut untuk perbaikan
 lengkapi bukti pelatihan staf terkait prosedur
belum lengkap bukti pelatihan staf terkait penanganan waktu henti sistem data down time
prosedur penanganan waktu henti sistem data meliputi tor laporan undangan materi daftar
down time hadir evaluasi dan sertifikat
RS Ibu dan Anak Rika Amelia

Standar No urut Elemen Penilaian

Rumah sakit telah menerapkan pengolahan

sterilisasi mengikuti peraturan perundang-
PPI 4 1 undangan.

Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi

dilakukan secara seragam di semua area di
3 rumah sakit.

Penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP

bersih dan steril disimpan dengan baik di area
penyimpanan yang ditetapkan, bersih dan kering
dan terlindungi dari debu, kelembaban, serta
4 perubahan suhu yang ekstrem.

Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak

lanjut pelaksanaan penggunaan kembali (reuse)
peralatan medis dan/atau BMHP meliputi a)
PPI 4.1 3 sampai g) dalam maksud dan tujuan.

Rumah sakit menerapkan prosedur pembersihan

dan disinfeksi permukaan dan lingkungan sesuai
PPI 5 1 standar PPI

Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan

desinfeksi tambahan di area berisiko tinggi
2 berdasarkan hasil pengkajian risiko

Rumah sakit telah melakukan pemantauan

3 proses pembersihan dan disinfeksi lingkungan.

Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan

linen/laundry, termasuk pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
PPI 6 2 distribusi

Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap

pengelolaan linen/laundry sesuai dengan prinsip
PPI termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar
3 rumah sakit.
 Rumah sakit menerapkan penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) yang minimal meliputi a)
PPI 9 2 sampai f) yang ada pada maksud dan tujuan.

Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko

pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) pada semua renovasi,
3 kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.

Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali

pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
PPI 11 2 melakukan disinfeksi tangan.

Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat

PPI 11.1 2 dan benar.

Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,

PPI 13 3 keluarga, dan pengunjung
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

Rumah sakit belum menerapkan pengelolaan

sterilisasi mengikuti peraturan perundang
undangan karena ditemukan indikator sterilis
tidak berfungsi dan tidak semua alat yang sudah
disterilkan dituliskan waktu sterilisasi dan batas
sterilnya
Terapkan pengelolaan sterilisasi mengikuti
peraturan perundang undangan dengan melihat
perubahan warna dari indikator steril dan
menulis waktu sterilisasi dan batas sterilnya
disemua alat yang disterilkan

Tidak dilakukan desinfekesi permukaan meja Lakukan desinfekesi permukaan meja sebelum
sebelum melakukan rekonstitusi obat dan tidak melakukan rekonstitusi obat dan
bisa dibuktikan ruang operasi dilakukan dokumentasikan pelaksanakan pembersihan dan
pembersihan dan desinfeksi desinfeksi ruangan operasi

Ditemukan alat yang akan digunakan harus

dalam kondisi steril tapi sudah dikeluarkan dari Jangan keluarkan alat dari pouchesnya sebelum
pouches digunakan

Supervisi sudah dilakukan namun 4 dari 7 tindak Laksanakan semua tindak lanjut yang meliputi
lanjut tidak dilaksanakan yaitu point c d f g point a g

Tidak ditemukan bukti pembersihan dan Lakukan pembersihan dan disinfeksi di ruangan
disinfeksi di ruangan operasi sesuai standar PPI operasi sesuai standar PPI dan dokumentasikan

Rumah sakit tidak melaksanakan pembersihan Laksanakan pembersihan dan desinfeksi

dan desinfeksi tambahan di area berisiko tinggi tambahan di area berisiko tinggi berdasarkan
berdasarkan hasil pengkajian risiko hasil pengkajian risiko

Rumah sakit telah melaksanakan supervisi

proses pembersihan dan disinfeksi lingkungan
namun tindak lanjutnya tidak dilakukan sesuai Lakukan tindak lanjut untuk rekomendasi yang
rekomendasi diberikan

Ruangan penyimpanan linen bersih tidak Tempat penyimpanan linen bersih tidak
tertutup ditempat bertutup rapat

Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap

pengelolaan linen laundry sesuai dengan prinsip
PPI namun tidak ada bukti tindak lanjut dari hsul Laksanakan tindak lanjut yang direkomendasikan
supervisi dilaksanakan pada laporan supervisi
Rumah sakit belum menerapkan penilaian
risiko pengendalian infeksi infection control risk
assessment ICRA yang minimal meliputi a
sampai f yang ada pada maksud dan tujuan
untuk gedung yang sedang dilakukan renovasi
Terapkan penilaian risiko pengendalian infeksi
infection control risk assessment ICRA yang
minimal meliputi a sampai f yang ada pada
maksud dan tujuan untuk gedung yang sedang
dilakukan renovasi

Rumah sakit belum melaksanakan penilaian
risiko pengendalian infeksi infection control risk
assessment ICRA pada semua renovasi
kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi
untuk gedung yang sedang dilakukan renovasi
Laksanakan penilaian risiko pengendalian infeksi
infection control risk assessment ICRA pada
semua renovasi kontruksi dan demolisi sesuai
dengan regulasi untuk gedung yang sedang
dilakukan renovasi

1 dari 6 washtafel yang ada tissu handuk Sediakan sabun disinfektan serta tissu handuk
tersedia di tempat cuci tangan dan tempat sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan dan
melakukan disinfeksi tangan tempat melakukan disinfeksi tangan

Alat pelindung diri belum digunakan secara

tepat dan benar semua staf tidak menggunakan
Handschoon pada waktu rekonstitusi obat suntik Gunakan Alat pelindung diri secara tepat dan
penggunaan APD untuk kegiatan lainnya benar gunakan Handschoon pada waktu
digunakan lengkap rekonstitusi obat suntik

Tidak ada bukti pelaksanaan edukasi untuk Lakukan pelatihan dan edukasi tentang PPI
pasien keluarga dan pengunjung kepada pasien dan keluarga dan pengunjung
RS Ibu dan Anak Rika Amelia

Standar No urut Elemen Penilaian

Fakta dan Analisis Rekomendasi
RS Ibu dan Anak Rika Amelia

Standar No urut Elemen Penilaian

Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis

bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai
AKP 1.1 2 dengan kegawatannya.

Staf yang kompeten dan berwenang di unit

pelayanan khusus dan unit pelayanan intensif
terlibat dalam penyusunan kriteria masuk dan
AKP 1.2 4 kriteria keluar di unitnya.

Rumah sakit telah menerapkan sistim

pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap
baik secara offline maupun secara online dan
AKP 2 2 dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya.

Rumah sakit telah memberikan informasi

tentang rencana asuhan yang akan diberikan,
hasil asuhan yang diharapkan serta perkiraan
biaya yang harus dibayarkan oleh
3 pasien/keluarga.

Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien

dan keluarga mendapat edukasi dan orientasi
4 tentang ruang rawat inap.

Rumah sakit telah melakukan evaluasi terhadap

pengelolaan alur pasien secara berkala dan
AKP 2.1 3 melaksanakan upaya perbaikannya.

Ada sistem informasi tentang ketersediaan

4 tempat tidur secara online kepada masyarakat.

Para PPA telah memberikan asuhan pasien

secara terintegrasi berfokus pada pasien
AKP 3 1 meliputi poin a)-f) pada maksud dan tujuan.

Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas

2 meliputi poin a)-h) pada maksud dan tujuan.
 Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan
manajer pelayanan pasien (MPP) telah
melaksanakan kesinambungan dan koordinasi
pelayanan meliputi poin a)-e) pada maksud dan
3 tujuan.

Pencatatan perkembangan pasien

didokumentasikan para PPA di formulir catatan
4 pasien terintegrasi (CPPT).

Perencanaan dan pelayanan pasien secara

terintegrasi diinformasikan kepada pasien dan
atau keluarga secara berkala sesuai ketentuan
6 Rumah Sakit.

Rumah sakit telah menerapkan proses transfer

pasien antar unit pelayanan di dalam rumah
AKP 4 1 sakit dilengkapi dengan formulir transfer pasien.

Rumah sakit memberikan salinan ringkasan

pasien pulang kepada pihak yang
berkepentingan dan tersimpan di dalam rekam
AKP 5.1 2 medik.

Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan

3 kepada pasien dan atau keluarga.

Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien

tentang risiko medis akibat asuhan medis yang
AKP 5.2 2 belum lengkap.

Ada dokumentasi rumah sakit melakukan

pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit apakah permintaan sendiri,
menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan
5 program pengobatan.

Selama proses rujukan ada staf yang kompeten

sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
memantau dan mencatatnya dalam rekam
AKP 5.5 2 medis.
 Rumah sakit memiliki proses serah terima
pasien antara staf pengantar dan yang
4 menerima.

Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas

pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
AKP 5.6 1 orang yang menyetujui menerima pasien.

Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan

4 keselamatan pasien.

Rumah sakit memiliki proses yang dapat

dibuktikan bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan
AKP 5.7 2 mudah di-review.

Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
3 serta keselamatan pasien.
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

sudah ada form triase telaah rm 2 dari 5 rm pastikan proses pelaksanaan triase pasien
pasien belum lengkap dokumentasi proses triase terdokumentasi dengan lengkap dalam rm
di igd pasien lakukan monev

lakukan rapat untuk menetapkan kriteria masuk

belum lengkap bukti rapat penyusunan kriteria keluar icu hcu dan nicu lengkapi dokumen
masuk keluar icu hcu dan nicu bukti undangan materi absensi dan notulen

upayakan pengembangan pendaftaran pasien

sudah ada pendaftaran online rawat jalan
melalui whatsapp namun belum optiman dan
tidak lengkap dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut
rawat jalan dan rawat inap secara online
menggunakan aplikasi lakukan evaluasi dan
tindak lanjut secara berkala terhadap sistem
pendaftaran pasien rawat jalan maupun rawat
inap

hasil telaah rm 3 dari 6 rm pasien belum lengkap pastikan seluruh pasien keluarga diberikan
bukti pemberian informasi terkait hasil asuhan informasi tentang rencana asuhan hasil asuhan
yang diharapkan wawancara pasien di igd belum yang diharapkan dan perkiraan biaya yang harus
mengetahui tentang rencana asuhan dan hasil dibayarkan dokumentasikan dalam rm pasien
yang diharapkan dan lakukan monev

hasil telaah rm 4 dari 6 rm pasien belum lengkap

bukti pemberian informasi terkait orientasi pastikan seluruh pasien keluarga diberikan
ruang rawat inap wawancara perawat belum informasi tentang rorientasi ruang rawat inap
lancar menjelaskan proses penerimaan pasien dokumentasikan dalam rm pasien dan lakukan
rawat inap monev

lakukan evaluasi pengelolaan alur pasien secara

belum lengkap evaluasi pengelolaan alur pasien berkala dan buat rtl

sistem info ketersediaan tempat tidur belum upayakan sistem informasi ketersediaan tempat
bisa diakses di luar rs tidur dapat diakses oleh masyarakat

telusur rm 1 dari 3 rm pasien yang upayakan ppa yang memberikan asuhan kepada
membutuhkan asuhan gizi dietisen belum pasien melakukan asesmen ulang dan
mendokumentasikan asesmen ulang dalam cppt didokumentasikan dalam cppt

sudah ada penunjukan mpp namun bagian

keuangan ditetapkan sebagai mpp upayakan penetapan mpp sesuai ketentuan
belum lengkap bukti mpp melaksanakan
kesinambungan dan koordinasi pelayanan pastikan mpp melaksanakan kesinambungan dan
telusur rm belum sesuai dokumen bukti koordinasi pelayanan sesuai poin a e pd maksud
pelaksanaan kegiatan mpp dan tujuan dokumentasikan dalam rm pasien

upayakan semua ppa yang memberikan asuhan

telaah rm pasien yang membutuhkan asuhan kepada pasien mendokumentasikan
gizi dietesien belum mendokumentasikan perkembangan pasien dalam cppt termasuk
dalam cppt deitesien dan apoteker

3 dari 6 rm pasien belum ada bukti pemberian upayakan pasien atau keluarga diberikan
informasi kepada pasien atau keluarga tentang informasi secara berkala terkait perencanaan
perencanaan dan pelayanan secara terintegrasi dan pelayanan terintegrasi dan dokumentasikan
dilakukan secara berkala dalam rm

terdapat form transfer telusur rm 2 dari 6 form pastikan form transfer terisi lengkap termasuk
transfer belum ditanda tangan dengan lengkap tanda tangan dan nama jelas petugas yang
siapa yang menyerahkan atau siapa yang melaksanakan transfer serta waktu transfer
menerima sesuai dengan pelaksanaan transfer

ringkasan pulang berbentuk resume medis

wawancara kepada petugas mengatakan bahwa upayakan resume medis berupa ringkasan
resume medis diberikan kepada pasien dan pasien pulang dan dokumentasikan bukti
keluarga namun belum ada bukti resume medis ringkasan pulang diberikan kepada keluarga
diberikan kepada pasien atau keluarga sesuai ketentuan

ringkasan pulang berupa resume medis hanya pastikan ringkasan pulang dijelaskan kepada
ditanda tangan oleh dpjp dan tidak ada bukti psien keluarga dan ditanda tangan oleh dpjp dan
dijelaskan kepada pasien atau keluarga pasien keluarga

1 dari 3 rm pasien aps belum terdapat bukti

pemberian edukasi kepada psien keluarga pastikan setiap pasien aps diberikan edukasi
tentang risiko medis akibat asuhan medis yang terkait risiko medis akibat asuhan medis yang
belum lengkap belum lengkap

belum lengkap dokumen pengkajian alasan lengkapi dokumen pengkajian untuk mengetahui
pasien keluar rs hanya daftar pasien keluar rs alasan pasien keluar rs

1 rm pasien yang dirujuk belum lengkap bukti lakukan monitoring terhadap pasien selama
monitoring pasien selama dirujuk dirujuk dokumentasikan dalam rm pasien
1 rm pasien yang dirujuk belum lengkap serah lakukan serah terima pasien selama proses rujuk
terima pasien meliputi nama staf yang lengkapi nama staf yang mengantar dan yang
mengantar atau yang menerima menerima pasien di faskes rujukan

upayakan nama orang petugas yang menyetujui

telaah rm pasien rujuk belum terdokumentasi menerima pasien di fasilitas rujukan
nama orang yang menyetujui menerima pasien terdokumentasi dalam form rujukan

belum ada bukti lengkap dilakukan evaluasi lakukan evaluasi terhadap proses rujukanuntuk
terhadap proses rujukan pasien meningkatkan mutu keselamatan pasien

upayakan didokumentasikan dalam PRMRJ

belum ada dokumen bukti PRMRJ untuk pasien asuhan pasien rawat jalan dengan diagnosa
RJ dengan diagnosa komplek komplek

upaykan dilakukan evaluasi terhadap proses

belum dilakukan evaluasi pelaksanaan prmrj asuhan pada pasien rawat jalan dengan diagnosa
untuk memenuhi kebutuhan DPJP dan komplek untuk memenuhi kebutuhan DPJP dan
meningkatkan keselamatan pasien meningkatkan mutu serta keselamatan pasien
RS Ibu dan Anak Rika Amelia

Standar No urut Elemen Penilaian

Semua staff dilatih tentang proses dan peran

mereka dalam mendukung hak-hak serta
partisipasi pasien dan keluarga dalam
HPK 1 4 perawatan.

Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual

dan budaya pasien serta nilai-nilai yang dianut
HPK 1.2 2 pasien.

Rumah sakit memenuhi kebutuhan pasien

3 terhadap bimbingan rohani.

Rumah sakit memantau area fasilitas yang

HPK 1.5 3 terisolasi dan terpencil.

Rumah sakit menerapkan proses untuk

memberikan edukasi kepada pasien dan
keluarganya mengenai kondisi medis, diagnosis,
serta rencana perawatan dan terapi yang
HPK 2 2 diberikan.

Pasien diberikan informasi mengenai hasil

3 asuhan dan tata laksana yang diharapkan.

Pasien diberikan informasi mengenai

kemungkinan hasil yang tidak dapat diantisipasi
4 dari terapi dan perawatan.

Rumah sakit memberi informasi kepada pasien

dan keluarga mengenai hak mereka untuk
menolak atau menghentikan terapi, konsekuensi
dari keputusan yang dibuat serta terapi dan
HPK 2.1 2 alternatif lain yang dapat dijadikan pilihan.
 Rumah sakit menerapkan proses untuk
menghargai dan mendukung hak pasien
HPK 2.2 1 mendapatkan pengkajian dan pengelolaan nyeri.

Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat

tersebut dikaji dan diselesaikan oleh
unit/petugas yang bertanggung jawab melalui
HPK 3 2 sebuah alur/proses spesifik.

Rumah sakit menerapkan proses bagaimana

persetujuan umum didokumentasikan dalam
HPK 4 1 rekam medis pasien.

Pemberian informed consent dilakukan oleh staf

yang kompeten dan diberikan dengan cara dan
HPK 4.1 2 bahasa yang mudah dipahami pasien.
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

terdapat bukti pelatihan hpk pada 92 69 dari upayakan seluruh staf diberikan pelatihan terkait
131 staf bukti pelatihan tidak lengkap termasuk hpk lengkapi dokumen bukti meliputi tor
bukti evaluasi dan pelatihan dilaksanakan pada undangan materi daftar hadir laporan evaluasi
waktu yang bersamaan dan sertifikat

sudah ada bukti identifikasi agama pasien dalam pastikan seluruh pasien dilakukan identifikasi
rm namun belum ada bukti dilakukan identifikasi agama keyakinan dan nilai nilai yang dianut oleh
nilai nilai yang dianut oleh pasien pasien lakukan monev

sudah ada mou terkait rohaniawan namun upayakan pasien diberikan bimbingan rohani
belum ada bukti dilakukan bimbingan rohani sesuai kebutuhan dokumentasikan dalam rm
pasien pasien

upayakan central cctv dapat dipantau oleh

petugas keamanan dan lakukan monitoring
sudah terpasang cctv diarea terisolasi dan keamanan melalui cctv agar dapat dilakukan
terpencil namun sentral cctv terletak di runag pemantauan secara maksimal pada area fasilitas
server belum ada bukti dokumen monitoring yang terisolasi dan terpencil

wawancara pasien mengetahui terkait kondisi

medis diagnosis serta rencana perawatan dan
terapi namun belum terdokumentasi dengan
lengkap dalam lembar edukasi termasuk nama pastikan pemberian edukasi terdokumentasi
pemberi dan penerima edukasi dengan lengkap dalam lembar edukasi

wawancara pasien mengetahui terkait hasil

asuhan dan tata laksana yang diharapkani
namun belum terdokumentasi dengan lengkap pastikan pemberian edukasi terdokumentasi
dalam lembar edukasi dengan lengkap dalam lembar edukasi

wawancara pasien mengetahui terkait

kemungkinana hasil yang tidak dapat diantisipasi
dari terapi dan perawatani namun belum pastikan pemberian edukasi terdokumentasi
terdokumentasi dengan lengkap dalam lembar dengan lengkap dalam lembar edukasi tidak
edukasi hanya point point edukasi

pastikan pasien atau keluarga diberikan

form dnr sudah ada namun belum ada bukti
pernyataan pasien DNR oleh DPJP
informasi mengenai hak menolak atau
menghentikan terapi konsekuensi dari
keputusan serta alternatif yang dapat dijadikan
pilihan dokumentasikan pernyataan DNR oleh
DPJP
 lengkapi regulasi terkait pengkajian dan
pengelolaan nyeri pada psien tidak sadar dan
2 dari 4 rm pasien dengan nyeri belum neonatus sosialisasikan dan monitoring
terdokumentasi dengan lengkap asesemen nyeri pelaksanaannya pada semua pasien dengan
serta monitoring nyeri sesuai ketentuan nyeri

sudah ada daftar pengaduan namun belum ada lakukan pengkajian terhadap seluruh keluhan
bukti pengkajian terhadap keluhan atau konflik konflik dan perbedaan pendapat

upayakan setiap pasien baru di rawat jalan dan

sudah ada general consent tetapi 3 dari 6 rm setiap pasien rawat inap diberikan general
belum terdokumentasi nama pemberi informasi consent oleh petugas sesuai ketentuan
terkait gc wawancara petugas yang mengisi gc informasikan dan dokumentasikan dengan
adalah perawat ruangan igd lengkap termasuk nama pemberi informasi

telusur 3 dari 5 rm pasien operasi belum pastikan setiap pasien sebelum tindakan operasi
terdokumentasi dengan lengkap nama staf yang diberikan ic dan dokumentasikan dengan
memberikan ic operasi anestesi lengkap termasuk nama pemberi ic
RS Ibu dan Anak Rika Amelia

Standar No urut Elemen Penilaian

Pengkajian awal medis dan keperawatan

dilaksanakan dan didokumentasikan dalam
kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk
rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan
PP 1.1 1 sesuai dengan kondisi pasien.

Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis

medis yang mencakup kondisi utama dan kondisi
lainnya yang membutuhkan tata laksana dan
2 pemantauan

Pengkajian awal keperawatan menghasilkan

diagnosis keperawatan untuk menentukan
kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau
3 pemantauan pasien yang spesifik.

Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai

PP 1.2 2 bagian dari pengkajian awal.

Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan

3 dengan pengkajian gizi.

Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional

4 termasuk risiko jatuh.

Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA

lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai
PP 2 4 regulasi rumah sakit.

Direktur rumah sakit menetapkan penanggung

jawab laboratorium yang memiliki kompetensi
PP 3.1 1 sesuai ketentuan perundang-undangan.

Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu

PP 3.3 2 penyelesaian pemeriksaan laboratorium.

Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu

3 penyelesaian pemeriksaan cito.
 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
4 pelayanan laboratorium rujukan.

Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia

esensial disimpan dan diberi label, serta
didistribusi sesuai prosedur dari pembuatnya
PP 3.4 1 atau instruksi pada kemasannya

Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit

2 semua reagen.

Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi

PP 3.5 2 terhadap pengelolaan spesimen.

Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi

rentang nilai normal untuk interpretasi,
PP 3.6 1 pelaporan hasil laboratorium klinis.

Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan

evaluasi mutu terhadap penyelenggaran
PP 3.9 3 pelayanan darah di rumah sakit

Rumah sakit menerapkan proses persetujuan

tindakan pasien untuk pemberian darah dan
4 produk darah.

Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24

jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan
PP 4 2 kebutuhan pasien.
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
PP 4.3 2 penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik.
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
3 penyelesaian pemeriksaan cito.
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

form pengkajian awal masih digabung antara

pengakajian awal medis dan pengkajian awal pastikan form pengkajian awal medis dan
keperawatan wawancara petugas yeng mengisi keperawatan dipisahkan dan diisi oleh ppa
form pengkajian awal adalah perawat bidan 2 sesuai ketentuan upayakan setiap pasien rapat
dari 5 rm pasien belum terdapat pengkajian awal inap dilakukan pengkajian awal medis dan
medis atau pengkajian awal perawat keperawatan dalam kurun waktu 24 jam

telusur 7 rm belum lengkap pengkajian awal

medis menghasilkan diagnosa medis wawancara pastikan pengkajian awal medis menghasilkan
petugas yang mengisi pengkajian awal adalah diagnosa medis dan yang mengisi asesmen awal
perawat bidan medis adalah dpjp

upayakan hasil pengkajian digunakan dasar

telusur 7 rm pengkajian awal keperawatan dalam penegakan diagnosa dan intervensi
belum menghasilkan diagnosa keperawatan keperawatan termasuk pada pasien pre operasi

pastikansemua pasien dengan risiko nutrisi

dilakukan skriining sesuai kondisi pasien dan
2 dari 5 rm pasien tidak dilakukan skrining risiko dokumentasikan dengan lengkap dalam rm
nutrisi sesuai kondisi pasien pasien

2 dari 3 tidak dilakukan pengkajian gizi sesuai lakukan pengkajian gizi terhadap pasien dengan
hasil skrening nutrisi risiko nutrisi sesuai hasil skrening risiko nutrisi

pastikan semua pasien dilakukan skrining risiko

3 dari 5 pasien risiko jatuh tidak dilakukan jatuh sesuai kondisi pasien dokumentasikan
skrining risiko jatuh sesuai kondisi pasien dalam rm pasien

telusur 2 dari 7 rm pengkajian ulang di cppt pastikan seluruh ppa yang memberikan asuhan
belum dilakukan sesuai interval waktu yang melakukan pengkajian ulang dan
sudah ditentukan didokumentasikan dalam form cppt

sudah ada penetapan penanggung jawab upayakan penanggungjawab laboratorium

laboratorium namun belum sesuai ketentuan memiliki kompetensi sesuai ketentuan

pencatatan waktu penyelesaian pemeriksaan

laboratorium telah dibuat namun belum ada upayakan di lakukan evaluasi dan tindak lanjut
evaluasi tindak lanjut waktu penyelesaian pemeriksaan lab

pencatatan waktu penyelesaian pemeriksaan

laboratorium cito telah dibuat namun belum ada upayakan di lakukan evaluasi dan tindak lanjut
evaluasi tindak lanjut waktu penyelesaian pemeriksaan lab cito
pencatatan pelayanan laboratorium rujukan
sudah ada tetapi belum ada evaluasi
reagensia esensial sudah diberi label dan
disimpan namun telusur unit reagensia yang
sudah dibuka belum diberikan label waktu
kadaluarsa yang baru
sudah dilakukan evaluasi audit tetapi belum
lengkap termasuk kondisi fisik tindak lanjut
belum ada bukti pemantauan dan evaluasi
terhadap pengelolaan spesimen
sudah ada rentang nilai normal hasil
pemeriksaan laboratorium klinis tetapi belum
ada bukti evaluasi
sudah ada pemantauan dan evaluasi mutu
terhadap penyelenggaraan pelayanan darah di rs terhadap penyelenggaraan pelayanan darah
namun belum dilengkapi tindak lanjut
belum terdokumentasi dengan lengkap bukti ic
pemberian darah dan produk darah termasuk
nama dan tanda tangan pemberi informasi
terdapat daftar jaga unit radiologi tetapi hanya
terdapat 1 orang radiografer
sudah dilakukan evaluasi namun belum ada
tindak lanjut
sudah dilakukan evaluasi namun belum ada
tindak lanjut
upayakan di lakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelayanan laboratorium rujukan
upayakan seluruh reagensia yang sudah dibuka
diberikan label waktu kadaluarsa yang baru
sesuai ketentuan
upayakan dilakukan evaluasi terhadap kondisi
fisik dan dilengkapi dengan rencana tindak lanjut
lakukan pemantauan dan evaluasi terhadap
pengelolaan spesimen dan buat rencana tindak
lanjut
lakukan evaluasi terhadap rentang nilai normal
hasil laboratorium klinis
lengkapi bukti pemantauan dan evaluasi
meliputi tindak lanjut
pastikan seluruh pasien yang diberikan darah
dan produk darah terdokumentasi dengan
lengkap dalam ic termasuk nama dan tanda
tangan pemberi informasi
upayakan terdapat minimal 2 orang radiografer
untuk memaksimalkan pelayanan radiologi klinik
selama 24 jam 7 hari
upayakan dilakukan evaluasi dan lengkapi tindak
lanjut
upayakan dilakukan evaluasi dan lengkapi tindak
lanjut
RS Ibu dan Anak Rika Amelia

Standar No urut Elemen Penilaian

PPA telah membuat rencana asuhan untuk

setiap pasien setelah diterima sebagai pasien
rawat inap dalam waktu 24 jam berdasarkan
PAP 1.2 1 hasil pengkajian awal.

Rumah sakit telah menetapkan tim terpadu

geriatri dan telah menyelenggarakan pelayanan
PAP 2.1 2 sesuai tingkat jenis layanan

Rumah sakit telah melaksanakan proses

pemantauan dan evaluasi kegiatan pelayanan
3 geriatri
Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan
4 geriatri di rumah sakit.

Rumah sakit telah memberikan edukasi sebagai

bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut
usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
PAP 2.2 2 (Hospital Based Community Geriatric Service).

Rumah sakit telah menerapkan proses

pengenalan perubahan kondisi pasien yang
memburuk (EWS) dan mendokumentasikannya
PAP 2.3 1 di dalam rekam medik pasien.

Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih

2 menggunakan EWS.

Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup

dasar/lanjut sesuai dengan ketentuan rumah
PAP 2.4 4 sakit.

Untuk makanan yang disediakan keluarga,

edukasi diberikan mengenai batasan-batasan
diet pasien dan penyimpanan yang baik untuk
PAP 3 3 mencegah kontaminasi.

Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan

skrining, pengkajian, dan tata laksana nyeri
PAP 4 1 meliputi poin - pada maksud dan tujuan.
 Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri
dan pilihan tata laksananya diberikan kepada
pasien yang menerima
terapi/prosedur/pemeriksaan terencana yang
2 sudah dapat diprediksi menimbulkan rasa nyeri.

Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi

mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan latar
3 belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut.

Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan

mengenai cara melakukan edukasi bagi
4 pengelolaan nyeri.

Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien

menjelang akhir kehidupan dan dapat
dilakukan pengkajian ulang sampai pasien
yang memasuki fase akhir kehidupannya,
dengan memperhatikan poin 1) sampai 9) pada
PAP 5 1 maksud dan tujuan.
 Fakta dan Analisis
7 pasien yang ditelusur belum terdokumentasi
rencana asuhan sesuai hasil pengkajian
sudah terbentuk tim terpadu pelayanan geriatri upayakan terdapat klinik geriatri untuk
tetapi belum ada klinik geriatri
belum dilakukan pemantauan dan evaluasi
sudah ada program namun belum ada
penyelenggaraan pelayanan geriatri rs
sudah ada program tetapi belum ada bukti
edukasi pelayanan kesehatan warga lanjut usis
di masyarakat
sudah ada form ews namun 2 dari 5 rm pasien
tidak sesuai pengisianny wawancara petugas
belum lancar dalam menilai ews
sudah dilakukan pelatihan ews pada 46 96
persen dari 48 perawat dan Bidan RS namun
belum dilengkapi tor dan evaluasi pelatihan
dilaksanaan dalam satu waktu yang sama
bukti pelatihan belum lengkap termasuk bukti
evaluasi pelatihan dilaksanakan dalam satu
waktu yang sama
belum lengkap dokumentasi edukasi terkait
makanan yang disediakan oleh keluarga pasien
3 dari 6 rm pasien belum terdokumentasi
dengan lengkap skrining pengkajian dan tata
laksana nyeri sesuai kondisi pasien
Rekomendasi
pastikan rencana asuhan dibuat secara lengkap
dalam waktu 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap berdasar hasilpengkajian awal
memberikan pelayanan geriatri sederhana
lengkapi pemantauan pelayanan geriatai
lengkapi dengan evaluasi dan tindak lanjut
upayakan dilaksanakan pelayanan geriatri dan
buat pelaporannya
laksanakan edukasi pelayanan kesehatan warga
lanjut usia di masyarakat dan dokumentasikan
sosialisasikan kembali cara pengisian ews
lakukan monitoring
upayakan seluruh perawat dan bidan
mendapatkan pelatihan tentang prinsip
pengelolaan dan penggunaan sistem informasi
sesuai k etentuan lengkapi tor undangan
materi daftar hadir laporan evaluasi dan
sertifikat
upayakan seluruh staf diberikan pelatihan bhd
lengkapi bukti pelatihan bhd dan resusitasi lanjut
meliputi tor undangan materi daftar hadir
laporan evaluasi dan sertifikat
pastikan seluruh keluarga pasien yang
menyediakan makanan diberikan edukasi sesuai
ketentuan dan dokumentasikan dalam lembar
edukasi
pastikan seluruh pasien dilakukan skrining nyeri
lakukan pengkajian dan tata laksana nyeri sesuai
kondisi pasien dan ketentuan rs
 pastikan pasien yang diprediksi timbul rasa nyeri
telusur 2 dari 3 rm pasien belum lengkap bukti diberikan edukasi kemungkinan adanya nyeri
edukasi tentang kemungkinan adanya nyeri dan pilihan tata laksananya

2 dari 3 pasien dengan nyeri belum upayakan pasien dengan nyeri diberikan edukasi
terdokumentasi lengkap pemberian edukasi terkait pengeloaan nyeri dokumentasikan
terkait pengelolaan nyeri hanya poin poin saja secara lengkap dalam rm pasien

sudah dilaksanakan pelatihan namun bukti pastikan semua ppa diberikan pelatihan tentang
belum lengkap termasuk tor dan evaluasi pengelolaan nyeri lengkapi dokumen bukti tor
pelatihan dilaksanakan dalam satu waktu yang undangan daftra hadir materi laporan evaluasi
sama dan sertifikat

supayakan pasien akhir kehidupan dilakukan

telaah rm 1 pasien meninggal belum ada pengkajian dan dokumentasikan dengan lengkap
pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan dalam rm
RS Ibu dan Anak Rika Amelia

Standar No urut Elemen Penilaian

PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam

memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
harus selalu mendampingi dan siaga selama
PAB 3 3 tindakan sedasi dikerjakan.

Kriteria pemulihan telah digunakan dan

didokumentasikan untuk mengidentifikasi pasien
yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk
PAB 3.2 3 ditransfer/dipulangkan.

Rumah sakit telah menerapkan pemberian

informasi kepada pasien dan atau keluarga atau
pihak yang akan memberikan keputusan
tentang jenis, risiko, manfaat, alternatif dan
PAB 5 1 analagsia pasca tindakan sedasi atau anastesi.

Pemberian informasi dilakukan oleh dokter

spesialis anastesi dan didokumentasikan dalam
2 formulir persetujuan tindakan anastesi/sedasi.

Waktu dimulai dan dihentikannya proses

PAB 6.1 3 pemulihan dicatat di dalam rekam medis pasien.

Rumah sakit telah menerapkan pemberian

informasi kepada pasien dan atau keluarga atau
pihak yang akan memberikan keputusan
tentang jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan
dampak serta alternatif prosedur/teknik terkait
dengan rencana operasi (termasuk pemakaian
produk darah bila diperlukan) kepada pasien dan
atau keluarga atau mereka yang berwenang
PAB 7.1 1 memberi keputusan.

Pemberian informasi dilakukan oleh dokter

penanggung jawab pelayanan (DPJP)
didokumentasikan dalam formulir persetujuan
2 tindakan kedokteran.

Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana

asuhan medis, keperawatan, oleh PPA lainnya
PAB 7.3 2 berdasar atas kebutuhan pasien.
 Rencana asuhan pascaoperasi diubah
3 berdasarkan pengkajian ulang pasien.
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

lengkapi bukti pelatihan meliputi tor laporan

bukti pelatihan bhl belum lengkap belum evaluasi daftar hadir sertifikat dan
dilakukan kredensial pada staf yang sudah dokumentasikan pada rkk staf yang memiliki
mengikuti pelatihan kewenangan bhl

3 dari 5 rm pasien bedah belum terdokumentasi

dengan lengkap kriteria pemulihan untuk
identifikasi pasien yang sudah pulih untuk upayakan terdokuemntasi dnegan lengkap
ditransfer kriteria pemulihan pasien sebelum ditransfer

telusur rm 2 dari 5 rm pasien bedah belum

terdokumentasi dengan lengkap ic anestesi pastikan terdokumentasi dengan lengkap
termasuk nama pasien keluarga yang menerima pemberian informasi sebelum dilakukan
informasi anestesi termasuk kelengkapan ic

telusur rm 2 dari 5 rm pasien bedah belum pastikan terdokumentasi dengan lengkap

terdokumentasi dengan lengkap ic anestesi pemberian informasi sebelum dilakukan
termasuk nama pemberi informasi anestesi termasuk kelengkapan ic

2 dari 5 rm tidak terdokumentasi dengan jelas dokumentasikan dengan lengkap waktu dimulai
waktu dimulai atau dihentikannya proses dan dihentikannya proses pemulihan dalam rm
pemulihan pasien

dokumentasikan dengan lengkap pemberian

2 dari 5 rm tidak terdokumentasi dengan informasi kepada pasien dan keluarga tentang
lengkap pemberian informasi kepada pasien jenis risiko manfaat komplikasi dan dampak
atau keluarga serta alternatif prosedur terkait rencana operasi

telusur rm 2 dari 5 rm pasien bedah belum

terdokumentasi dengan lengkap ic bedah pastikan terdokumentasi dengan lengkap
termasuk nama pasien keluarga yang menerima pemberian informasi sebelum dilakukan
informasi tindakan operasi termasuk kelengkapan ic

sudah ada rencana asuhan pasca operasi medis

namun 2 dari 5 rm tindakan bedah belum ada lengkapai rencana asuhan keperawatan pada
rencana asuhan pasca operasi keperawatan pasien pasca operasi sesuai kompetensi
 lengkapai rencana asuhan keperawatan pada
sudah ada rencana asuhan pasca operasi medis pasien pasca operasi sesuai kompetensi dan
namun 2 dari 5 rm tindakan bedah belum ada gunakan sebagai dasar melakukan pengkajian
rencana suhan pasca operasi keperawatan ulang pada pasien
RS Ibu dan Anak Rika Amelia

Standar No urut Elemen Penilaian

Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat saat

pasien masuk rumah sakit, pindah antar unit
pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum
PKPO 4 1 pasien pulang.
Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan di
2 rekam medis.

Staf yang melakukan dispensing sediaan obat

PKPO 5 3 steril non sitostatika terlatih dan kompeten.

Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar

5 praktik kefarmasian.

Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat

diberikan kepada pasien minimal meliputi:
identitas pasien, nama obat, dosis, rute, dan
PKPO 6 2 waktu pemberian.
Telah melaksanakan double checking untuk obat
3 high alert.

Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan

efek samping obat serta analisis laporan untuk
PKPO 7 2 meningkatkan keamanan penggunaan obat.

Rumah sakit telah melaksanakan pemantauan

dan evaluasi kegiatan PPRA sesuai maksud dan
PKPO 8 4 tujuan.

Memiliki telah membuat laporan kepada

pimpinan rumah sakit secara berkala dan kepada
Kementerian Kesehatan sesuai peraturan
5 perundang-undangan.

Rumah sakit telah melaksanakan dan

mengembangkan penatagunaan antimikroba di
unit pelayanan yang melibatkan dokter,
PKPO 8.1 1 apoteker, perawat, dan peserta didik.
 Rumah sakit telah menyusun dan
mengembangkan panduan praktik klinis (PPK),
panduan penggunaan antimikroba untuk terapi
dan profilaksis (PPAB), berdasarkan kajian ilmiah
dan kebijakan rumah sakit serta mengacu
regulasi yang berlaku secara nasional. Ada
mekanisme untuk mengawasi pelaksanaan
2 penatagunaan antimikroba.

Rumah sakit telah melaksanakan pemantauan

dan evaluasi ditujukan untuk mengetahui
3 efektivitas indikator keberhasilan program.
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

Rumah sakit belum menerapkan rekonsiliasi

obat saat pasien masuk rumah sakit pindah
antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dan
sebelum pasien pulang
Tidak ditemukan hasil rekonsiliasi obat
didokumentasikan di rekam medis
Terapkan rekonsiliasi obat saat pasien masuk
rumah sakit pindah antar unit pelayanan di
dalam rumah sakit dan sebelum pasien pulang
Lakukan rekonsiliasi obat dan
mendokumentasikan di rekam medis

Lakukan pelatihan untuk staf yang akan

2 dari 5 staf yang kompeten melakukan melakukan dispensing sediaan obat steril non
dispensing sediaan obat steril non sitostatika sitostatika

Fasilitas dispensing belum semua sesuai standar Rumah sakit menyediakan fasilitas dispensing
praktik kefarmasian sesuai standar praktik kefarmasian

Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat

diberikan kepada pasien minimal meliputi Re edukasi staf agar melaksanaan verifikasi
identitas pasien nama obat dosis rute dan sebelum obat diberikan kepada pasien minimal
waktu pemberian untuk pasien rawat jalan meliputi identitas pasien nama obat dosis
namun belum ada bukti dilakukan untuk pasien rute dan waktu pemberian untuk pasien rawat
rawat inap inap dan ada bukti dokumentasinya
Tidak ada bukti melaksanakan double checking Laksanakan double checking untuk semua obat
untuk obat high alert high alert

Belum dilaksanakan pemantauan dan pelaporan Laksanakan pemantauan dan pelaporan efek
efek samping obat serta analisis laporan untuk samping obat serta analisis laporan untuk
meningkatkan keamanan penggunaan obat meningkatkan keamanan penggunaan obat

Rumah sakit belum melaksanakan pemantauan

dan evaluasi kegiatan PPRA sesuai maksud dan Laksanakan pemantauan dan evaluasi kegiatan
tujuan PPRA sesuai maksud dan tujuan

Tidak ada laporan kegiatan dari Tim PRA kepada Tim PRA agar membuat laporan kepada Direktur
Direktur RS dan kepada Kementerian Kesehatan RS dan kepada Kementerian Kesehatan

Rumah sakit belum melaksanakan dan

mengembangkan penatagunaan antimikroba di Laksanakan dan kembangkan penatagunaan
unit pelayanan yang melibatkan dokter antimikroba di unit pelayanan yang melibatkan
apoteker perawat dan peserta didik dokter apoteker perawat dan peserta didik
Rumah sakit belum menyusun dan
mengembangkan panduan praktik klinis PPK
panduan penggunaan antimikroba untuk terapi
dan profilaksis PPAB berdasarkan kajian ilmiah
dan kebijakan rumah sakit serta mengacu
regulasi yang berlaku secara nasional Ada
mekanisme untuk mengawasi pelaksanaan
penatagunaan antimikroba
Susun dan kembangkan panduan praktik klinis
PPK panduan penggunaan antimikroba untuk
terapi dan profilaksis PPAB berdasarkan kajian
ilmiah dan kebijakan rumah sakit serta mengacu
regulasi yang berlaku secara nasional Ada
mekanisme untuk mengawasi pelaksanaan
penatagunaan antimikroba

Rumah sakit belum melaksanakan pemantauan Laksanakan pemantauan dan evaluasi ditujukan
dan evaluasi ditujukan untuk mengetahui untuk mengetahui efektivitas indikator
efektivitas indikator keberhasilan program keberhasilan program
RS Ibu dan Anak Rika Amelia

Standar No urut Elemen Penilaian

Rumah sakit telah menerapkan pemberian

edukasi kepada pasien dan keluarga
menggunakan media, format, dan metode yang
KE 1 4 yang telah ditetapkan.

Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga dinilai

berdasarkan pengkajian terhadap kemampuan
dan kemauan belajar pasien dan keluarga yang
meliputi poin a) sampai f) pada maksud dan
KE 3 1 tujuan, dan dicatat di rekam medis.

Terdapat bukti dilakukan pengkajian

kemampuan dan kemauan belajar
pasien/keluarga, serta hasil pengkajian
digunakan PPA untuk membuat perencanaan
3 kebutuhan edukasi.

Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah

dijelaskan mengenai hasil pengkajian, diagnosis,
rencana asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk
KE 4 2 hasil pengobatan yang tidak diharapkan.

Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan

keluarga terkait dengan cara cuci tangan yang
aman, penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi obat-obat dan obat-makanan,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik
rehabilitasi serta edukasi asuhan lanjutan di
3 rumah.

Proses pemberian edukasi di dokumentasikan

dalam rekam medik sesuai dengan metode
edukasi yang dapat diterima pasien dan
KE 5 2 keluarganya.

Materi edukasi untuk pasien dan keluarga selalu

3 tersedia dan diperbaharui secara berkala.
 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah
diberikan pelatihan dan terampil melaksanakan
KE 7 1 komunikasi efektif.
 Fakta dan Analisis
format pemberian edukasi sudah ada namun
belum terdokumentasi dengan lengkap meliputi
nama penerima atau pemberi informasi dan
materi edukasi yang diberikan hanya poin poin
3 dari 6 rm pasien belum terdokumentasi
dengan lengkap pengkajian terhadap
kemampuan dan kemauan belajar pasien dan
keluarga
3 dari 6 rm pasien belum terdokumentasi
dengan lengkap pengkajian terhadap
kemampuan dan kemauan belajar pasien dan
keluarga serta 2 dari 4 hasil pengkajian belum
dijadikan dasar membuat perencanaan edukasi
telaah rm 3 dari 5 rm belum terdokumentasi
dengan lengkap pemberian edukasi hasil
pengkajian dan hasil pengobatan yang tidak
diharapkan wawancara dengan pasien sudah
mengetahui tentang diagnosa rencana asuhan
hasil pengobatan dan hasil pengobatan yang
tidak diharapkan
belum lengkap bukti dokumentasi edukasi
terkait penggunaan obat yang aman pedoman
nutrisi tehnik rehabilitasi dan asuhan lanjutan
dirumah lebih banyak poin poin saja
telusur rm 3 dari 6 rm pasien tidak lengkap
dokumentasi proses pemberian edukasi kepada
pasien maupun keluarga termasuk nama
pemberi edukasi atau penerima edukasi serta
materi edukasi
sudah ada materi edukasi namun belum lengkap upayakan materi edukasi selalu diperbaharui
dokumen bukti pembaharuan materi edukasi secara berkala
Rekomendasi
dokumentasikan dengan lengkap proses
pemberian edukasi sesuai format dan media
yang telah ditentukan termasuk nama penerima
atau pemberi informasi serta materi yang
diberikan
pastikan selauruh pasien atau keluarga dilakukan
pengkajian terhadap kemampuan dan kemauan
belajar pasien meliputi poin a sampai f pada
maksud dan tujuan
pastikan selauruh pasien atau keluarga dilakukan
pengkajian terhadap kemampuan dan kemauan
belajar pasien meliputi poin a sampai f pada
maksud dan tujuan jadikan hasil pengkajian
untuk membuat perencanaan kebutuhan
edukasi
pastikan hasil pengkajian diagnosis rencana
asuhan hasil pengobatan dan hasil pengeobatan
yang tidak diharapkan diinformasikan kepasa
pasie atau keluarga serta dokumentasikan dalam
lembar edukasi sesuai ketentuan
dokumentasikan dengan lengkap pemberian
edukasi kepada pasien atau keluarga terkait HH
penggunaan obat yang aman penggunaan
peralatan medis yang aman potensi interaksi
obat dan makanan pedoman nutrisi
manajemen nyeri dan tehnik rehabilitasi serta
asuhan lanjutan di rumah lakukan monev
pastikan seluruh edukasi yang diberikan
didokumentasikan dalam rm termasuk nama
pemberi atau penerima edukasi serta topik yang
diberikan lakukan monev
sudah dilaksanakan pelatuhan komunikasi
efektif pada 105 79 dari 133 staf namun belum upayakan seluruh ppa diberikan pelatihan
lengkap dokumen bukti meliputi tor dan evaluasi komunikasi efektif lengkapi dokumen bukti
pelatihan dilaksanakan dalam satu waktu yang meliputi tor undangan daftar hadir laporan
sama evaluasi dan sertifikat
RS Ibu dan Anak Rika Amelia

Standar No urut Elemen Penilaian

Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi

dengan tepat pada situasi khusus, dan
penggunaan label seperti tercantum dalam
SKP 1 4 maksud dan tujuan.

Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat

menerima instruksi melalui telepon:
menulis/menginput ke komputer
- membacakan - konfirmasi kembali'
(writedown, read back, confirmation dan SBAR
saat melaporkan kondisi pasien kepada DPJP
SKP 2 1 serta di dokumentasikan dalam rekam medik.

Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat

serah terima sesuai dengan jenis serah terima
3 meliputi poin 1)-3) dalam maksud dan tujuan.

Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui

daftar obat High-Alert dan obat Look -Alike
Sound Alike (LASA) yang sekurang-kurangnya 1
(satu) tahun sekali berdasarkan laporan insiden
SKP 3 3 lokal, nasional dan internasional.

Rumah sakit menerapkan proses penyimpanan

elektrolit konsentrat tertentu hanya di Instalasi
Farmasi, kecuali di unit pelayanan dengan
pertimbangan klinis untuk mengurangi risiko
dan cedera pada penggunaan elektrolit
SKP 3.1 1 konsentrat.

Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar

Instalasi Farmasi diperbolehkan hanya dalam
untuk situasi yang ditentukan sesuai dalam
2 maksud dan tujuan.

Rumah sakit telah menerapkan proses Time-Out

menggunakan surgical check list (Surgical Safety
Checklist) dari WHO terkini pada tindakan
SKP 4 4 operasi termasuk tindakan medis invasif.
 Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian
ulang risiko jatuh pada pasien rawat inap karena
adanya perubahan kondisi, atau memang sudah
SKP 6.1 2 mempunyai risiko jatuh dari hasil pengkajian.

Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi

risiko jatuh pada pasien rawat inap telah
3 dilakukan dan didokumentasikan.
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

sudah menggunakan label identifikasi namun beri label identitas pasien pada situasi khusus
hasil telusur identifikasi pasien masih ada yang sesuai maksud dan tujuan termasuk pada obat
ditulis dengan spidol pulpen identifikasi obat makanan dan specimen pasien lakukan
dan makanan belum sesuai ketentuan monitoring dan evaluasi

sosialisasikan kembali kepada seluruh staf cara

wawancara staf 2 dari 4 staf belum lancar menerima instruksi dan menyampaikan laporan
menjelaskan proses menerima instruksi dan melalui telp dan pastikan didokumentasikan
melaporkan melalui telpon dalam RM pasien

hanya ada bukti serah terima antar perawat pastikan terdapat format dan metode yang
namun tidak lengkap termasuk hal hal yang digunakan untuk serah terima antar shif atau
dilaporakan serta tanda tangan yang menerima antar pergantian jaga lakukan monev
dan yang menyerahkan kepatuhannya

lakukan rapat evaluasi dan perbaharuan daftar

obat HA minimal 1 tahun sekali Lengkapi
belum lengkap bukti dilakukan evaluasi pada dokumen bukti rapat meliputi undangan materi
daftar obat HA absensi dan notulen

upayakan elektrolit konsentrat hanya tersimpan

telusur penyimpanan elektrolit konsentrat di di instalasi farmasi sesuai regulasi serta
instalasi farmasi trolly emergensi pengencerannya dilaksanakan di instalasi
pengencerannya masih dilakukan oleh perawat farmasi oleh petugas sesuai kewenangannya
ruangan sehingga berisiko terjadi kesalahan untuk mencegah terjadinya KTD

upayakan elektrolit konsentrat hanya tersimpan

telusur penyimpanan elektrolit konsentrat di di instalasi farmasi sesuai regulasi serta
instalasi farmasi trolly emergensi pengencerannya dilaksanakan di instalasi
pengencerannya masih dilakukan oleh perawat farmasi oleh petugas sesuai kewenangannya
ruangan sehingga berisiko terjadi kesalahan untuk mencegah terjadinya KTD

sudah ada form ssc namun 5 dari 5 rm pasien upayakan terdokumentasi waktu pelaksanaan
post ops belum ada waktu pelaksanaan sign in sign in time out dan sign out serta ditanda
time out dan sign out serta ftanda tangan hanya tangan oleh ppa sesuai kewenangannya lakukan
di sign out monev
assesmen ulang risiko jatuh telah dilaksanakan
namun telusur RM belum dilakukan asesemen pastikan seluruh pasien yang mengalami
ulang risiko jatuh pada pasien yang mengalami perubahan kondisi dilakukan asesmen ulang
perubahan kondisi risiko jatuh sesuai ketentuan

lakukan intervensi sesuai ketentuan pada pasien

telusur unit 2 dari 4 pasien risiko jatuh belum risiko jatuh dan monitoring terhadap kondisi
terpasing kancing risiko jatuh telaah rm pasien yang berisiko jatuh sesuai ketentuan dan
monitoring terhadap pasien risiko jatuh belum berikan intervensi sesuai hasil asesmen ulang
dilakukan sesuai ketentuan risiko jatuh
RS Ibu dan Anak Rika Amelia

Standar No urut Elemen Penilaian

Fakta dan Analisis Rekomendasi