Matriks Penggunaan Bahan Dalam Produk (bisa dalam bentuk lampiran)

Nama Produk
No. Nama Bahan
Rendang Domba

1 Daging Domba v
2 Minyak Goreng Bimoli v
3 Daun Jeruk v
4 Bawang Merah v
5 Bawang Putih v
6 Cabai Merah v
7 Santan Kelapa v
8 Kunyit v
9 Jahe v
10 Lengkuas v
11 Daun Salam dan Sereh v
12 Gula Pasir v
13 Gula Merah v
14 Garam v
15 Cengkeh v
16 Kapulaga v
17 Biji Pala v
18 Merica v
19 Ketumbar v
20 Bunga Lawang v
21 Kayu Manis v
22 Kaskas v
23 Klaberd v
24 Daun Kunyit v
25 Kelapa Parut v
26 Air v
27 Minyak Goreng Fortune v
28 Gulaku v

29 Bumbu Dasar Rendang Royco v

Daftar Nama Bahan (bisa dalam bentuk lampiran)

 Lembaga Penerbit Masa Berlaku Dokumen
No Nama Jenis Bahan *) Produsen Negara Supplier Nomor Sertifikat Halal
Sertifikat Halal Sertifikat Halal Pendukung
1 Daging Domba Bahan Baku MT Farm Indonesia
Minyak Goreng PT Salim Ivomas
2 Bahan Penolong Indonesia Pasar MUI 80004170399 07 April 2025
Bimoli Pratama Tbk
3 Daun Jeruk Bahan Baku Petani Indonesia Pasar
4 Bawang Merah Bahan Baku Petani Indonesia Pasar
5 Bawang Putih Bahan Baku Petani Indonesia Pasar
6 Cabai Merah Bahan Baku Petani Indonesia Pasar
7 Santan Kelapa Bahan Baku Petani Indonesia Pasar
8 Kunyit Bahan Baku Petani Indonesia Pasar
9 Jahe Bahan Tambahan Petani Indonesia Pasar
10 Lengkuas Bahan Tambahan Petani Indonesia Pasar
11 Daun Salam dan S Bahan Tambahan Petani Indonesia Pasar
12 Gula Pasir Bahan Tambahan Petani Indonesia Pasar
13 Gula Merah Bahan Tambahan Petani Indonesia Pasar
14 Garam Bahan Tambahan Petani Indonesia Pasar
15 Cengkeh Bahan Tambahan Petani Indonesia Pasar
16 Kapulaga Bahan Tambahan Petani Indonesia Pasar
17 Biji Pala Bahan Tambahan Petani Indonesia Pasar
18 Merica Bahan Tambahan Petani Indonesia Pasar
19 Ketumbar Bahan Tambahan Petani Indonesia Pasar
20 Bunga Lawang Bahan Tambahan Petani Indonesia Pasar
21 Kayu Manis Bahan Tambahan Petani Indonesia Pasar
22 Kaskas Bahan Tambahan Petani Indonesia Pasar
23 Klaberd Bahan Tambahan Petani Indonesia Pasar
24 Daun Kunyit Bahan Tambahan Petani Indonesia Pasar
25 Kelapa Parut Bahan Baku Petani Indonesia Pasar
26 Air Bahan Penolong MT Farm Indonesia Pasar
Minyak Goreng PT. MULTI NABATI
27 Bahan Penolong Indonesia MUI 00080040450606 30 September 2025
Fortune SULAWESI
PT. Sweet
28 Gulaku Bahan Tambahan Indonesia MUI 00230096370619 17 Juni 2025
Indolampung
Bumbu Dasar PT. UNILEVER
29 Bahan Tambahan Indonesia MUI 00060046730108 15 April 2024
Rendang Royco INDONESIA TBK
*) bahan baku/ bahan tambahan / bahan penolong
Nomor Pendaftaran : - - - 1

Tanggal Pendaftaran : - -
FR-M2OK
Status Pendaftaran : x Baru Pembaruan

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL

MAKANAN, MINUMAN, OBAT, DAN KOSMETIK

Data Pelaku Usaha

Nama Perusahaan : CV. Mitra Tani Farm
Alamat : Jl. Baru Manunggal 51 No. 39 RT 04/05, Tegalwaru Kec. Ciampea
Kab/Kota : Kabupaten Bogor
Provinsi : Jawa Barat Negara : Indonesia

Kode Pos : 1 6 6 2 0

Telepon : 0 8 1 3 8 5 4 5 9 9 3 0 E-mail : mtfarmbogor20@gmail.com

Jenis Badan Usaha : PT x CV PD UD

Koperasi Firma Perorangan Lainnya

Skala Usaha : Mikro x Kecil Menengah Besar

Alamat Pabrik : Jl. Baru Manunggal 51 No. 39 RT 04/05, Tegalwaru Kec. Ciampea

(bisa dalam bentuk lampiran)

Status Pabrik : x Milik Sendiri Maklon Lainnya

Pemohon,

(Budi Susilo Setiawan)

Versi 3.0 berlaku mulai tanggal 1 Februari 2020

Pimpinan Perusahaan
Nama : Budi Susilo Setiawan
Jabatan : Direktur Utama Halaman 3 dari 7 f
Nomor Kontak : 0 8 1 5 9 3 9 1 7 4 8 E-mail : budiss.1981@gmail.com
Penanggung Jawab
Nama : Siti Aisyah
Jabatan : Quality Assurance

Nomor Kontak : 0 8 5 7 8 1 6 7 5 5 3 5 E-mail : mtfarmbogor20@gmail.com

Aspek Legal
No Jenis Surat Nomor Surat Tanggal Surat Masa Berlaku Instansi Penerbit
Kementerian Investa
1 NIB 267010212841 24 Desember 2020 Seumur Hidup
BKPM
Direktorat Jendera
2 NPWP* 211141627434000 Seumur Hidup
Pajak
3 IUMK*
4 IUI*
5 SIUP*
6 API*
7 Lainnya ….......
*) jika sudah memiliki NIB, dokumen lainnya tidak diperlukan
Melampirkan: salinan surat izin usaha.

Penyelia Halal
No Nama Nomor KTP No Sertifikat Penyelia Halal No dan Tgl SK Nomor Kontak
SKKNI No. 21 Tahun
1 Siti Aisyah 3201155411820002 200/VI/PH/HSC/2022
2022
2 Dea Nadila 1902014712910002 00202/SCI-HALAL/PH/08-2022 002/PH-02/XII-2022

Melampirkan: salinan KTP, salinan sertifikat penyelia halal, salinan surat keputusan penetapan penyelia halal, dan daftar riwayat hidup.

Jenis Produk
Jenis Produk *) : Daging dan Produk Daging Olahan
Merk Dagang : MT Farm

Area Pemasaran : Lokal (Maks. 3 Provinsi) x Nasional (>3 Provinsi) Internasional

Izin Edar : MD 540228001344, MD 540228005344, MD 540228011344, MD 540228012344,
MD 540228009344, MD 539528013344
*) lihat daftar jenis produk
Melampirkan: salinan izin edar atau izin usaha lainnya.

Daftar Nama Produk (bisa dalam bentuk lampiran)

No. Nama Produk Tidak dipublikasikan ?
1 Rendang Domba
2 Gulai Domba
3 Tengkleng Domba
4 Tongseng Domba
5 Sop Daging Domba
6 Rendang Sapi
7 Kari Domba
8 Bumbu Nasi Goreng Domba
9 Nasi Kebuli

Halaman 4 dari 7 f
 FR-M2OK

ONAN SERTIFIKAT HALAL

N, OBAT, DAN KOSMETIK

Halaman 5 dari 7 f
 Instansi Penerbit
Kementerian Investasi/
BKPM
Direktorat Jenderal
Pajak

Nomor Kontak

Halaman 6 dari 7 f
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT HALAL
MAKANAN, MINUMAN, OBAT, DAN KOSMETIK
Nomor Pendaftaran : diisi oleh Petugas.
Tanggal Pendaftaran : diisi oleh Petugas.
Status Pendaftaran : dipilih dengan tanda silang (x) pada kotak yang sesuai (baru/pembaruan).

Data Pelaku Usaha

1 Nama Perusahaan: diisi dengan nama perusahaan/ pelaku usaha yang mengajukan sertifikasi halal.
2 Alamat: diisi dengan alamat perusahaan/ pelaku usaha.
3 Kab/Kota: diisi dengan nama kab/ kota yang sesuai dengan alamat perusahaan / pelaku usaha.
4 Provinsi: diisi dengan nama provinsi yang sesuai dengan alamat perusahaan/ pelaku usaha.
5 Negara: diisi dengan nama negara yang sesuai alamat perusahaan/ pelaku usaha.
6 Kode Pos: diisi dengan nomor kode pos yang sesuai dengan alamat perusahaan/ pelaku usaha.
7 Telepon: diisi dengan nomor telepon perusahaan/ pelaku usaha.
8 E-mail: diisi dengan alamat e-mail perusahaan/ pelaku usaha.
9 Jenis Badan Usaha: dipilih dengan tanda silang (x) pada kotak yang sesuai dengan jenis badan usaha perusahaan/ pelaku usaha
(PT/CV/PD/UD/Koperasi/Perorangan/Lainnya).
10 Skala Usaha: dipilih dengan tanda silang (x) pada kotak yang sesuai dengan skala usaha perusahaan/ pelaku usaha (Mikro/ Kecil/ Menengah/
11 Alamat Pabrik: diisi dengan alamat pabrik sebagai tempat produksi.
12 Status Pabrik: dipilih dengan tanda silang (x) pada kotak yang sesuai dengan status pabrik (milik sendiri/ maklon/ lainnya).

Pimpinan Perusahaan
1 Nama: diisi dengan nama pimpinan perusahaan/ pelaku usaha.
2 Jabatan: diisi dengan jabatan pimpinan perusahaan/ pelaku usaha.
3 Nomor Kontak: diisi dengan nomor kontak pimpinan perusahaan/ pelaku usaha.
4 E-mail: diisi dengan alamat e-mail pimpinan perusahaan/ pelaku usaha.

Penanggung Jawab
1 Nama: diisi dengan personil yang ditunjuk perusahaan/pelaku usaha untuk berkomunikasi dengan BPJPH.
2 Jabatan: diisi dengan nama jabatan penanggung jawab.
3 Nomor Kontak: diisi dengan nomor kontak penanggung jawab.
4 E-mail: diisi dengan alamat e-mail penanggung jawab.

Aspek Legal
1 Jenis Surat: diisi dengan jenis surat izin usaha. Jika sudah memiliki NIB, maka dokumen lainnya tidak diperlukan.
2 Nomor Surat: diisi dengan nomor sesuai surat izin usaha yang dimiliki oleh perusahaan/ pelaku usaha.
3 Tanggal Surat: diisi dengan tanggal diterbitkannya surat izin usaha yang dimiliki oleh perusahaan/ pelaku usaha.
4 Masa Berlaku: diisi dengan masa berlaku surat izin usaha yang dimiliki oleh perusahaan/ pelaku usaha.
5 Instansi Penerbit: diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha yang dimiliki oleh perusahaan/ pelaku usaha.

Penyelia Halal
1 Nama: diisi dengan nama penyelia halal yang tercantum dalam surat keputusan penetapan penyelia halal.
2 Nomor KTP: diisi dengan nomor KTP penyelia halal.
3 Nomor Sertifikat Penyelia Halal: diisi dengan nomor sertifikat penyelia halal.
4 Nomor dan Tanggal SK: diisi dengan nomor dan tanggal surat keputusan penetapan penyelia halal.
5 Nomor Kontak: diisi dengan nomor kontak penyelia halal.

Kelompok Usaha
1 Kelompok Usaha: diisi dengan nama jenis produk yang sesuai produk yang diajukan permohonan sertifikat halalnya.
2 Merk Dagang: diisi dengan nama merk dagang produk yang diajukan permohonan sertifikat halalnya.
3 Area Pemasaran: dipilih dengan tanda silang (x) pada kotak yang sesuai dengan area pemasaran produk yang diajukan permohonan sertifikat
halalnya, yaitu lokal/ nasional / internasional.
4 Izin Edar: diisi dengan nomor izin edar produk yang diajukan permohonan sertifikat halalnya, yang diterbitkan oleh lembaga/ dinas terkait.
Daftar Produk
1 Nama Produk: diisi dengan nama produk yang diajukan permohonan sertifikat halalnya.
2 Tidak dipublikasikan?: diberi tanda centang (✓) pada kolom (tidak dipublikasikan?), jika nama produk tidak ingin dipublikasikan ke masyarakat.
Matriks Penggunaan Bahan Dalam Produk (bisa dalam bentuk lampiran)
1 Nama Bahan: diisi dengan nama bahan yang digunakan dalam produksi.
2 Nama Produk: diisi dengan nama produk yang diajukan permohonan sertifikat halalnya.

Daftar Nama Bahan (bisa dalam bentuk lampiran)

1 Nama: diisi dengan nama bahan yang digunakan dalam proses produksi.
2 Jenis Bahan: diisi dengan nama jenis bahan yang digunakan dalam proses produksi (bahan baku/ bahan tambahan/ bahan penolong).
3 Produsen: diisi dengan nama produsen yang memproduksi bahan.
4 Negara: diisi dengan nama negara produsen yang memproduksi bahan.
5 Supplier: diisi dengan nama perusahaan pemasok bahan.
6 Lembaga Penerbitan Sertifikat Halal: diisi dengan nama lembaga penerbit sertifikat halal.
7 Nomor Sertifikat Halal: diisi dengan nomor sertifikat halal bahan yang digunakan.
8 Masa Berlaku Sertifikat Halal: diisi dengan masa berlaku sertifikat halal yang digunakan.
9 Dokumen Pendukung: diisi dengan informasi dokumen pendukung lainnya yang menyatakan bahwa bahan dimaksud Halaman 7 dari
halal, jika bahan 7
yang f
digunakan tidak dibuktikan dengan sertifikat halal.