PAGUYUBAN SENAM

RAL COMMUNITY DESA SENDEN

KECAMATAN PETERONGAN KABUPATEN JOMBANG

SURAT PERNYATAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : FEBRUARI
NOMOR : …………………
TANGGAL : 11 FEBRUARI 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMAD ZAINURI
NIP :-
Jabatan : Staff Sekretariat Urusan Keuangan
Kelurahan/Desa : Senden
Kecamatan : Peterongan
Kabupaten/Kota: Jombang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 . Bertanggungjawab atas penggunaan dana Pemilu bulan Februari tahun 2023 sebesar Rp
460.000.000 sebagaimana terdapat pada daftar lampiran SPTJB ini untuk keperluan
pelaksanaan kegiatan Pelantikan dan Pengambian Sumpah serta Bimbingan Teknis
(BIMTEK) Panitia Pemutakhiran Data Pemilu
2 . Berdasarkan lampiran SPTJB ini, tidak terdapat sisa dana Pemilu yang belum
digunakan.
3 . Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan
mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami bersedia untuk
menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara.
4 . Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan
ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk
mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Senden, 13 Februari 2023

MUHAMMAD ZAINURI
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
BULAN FEBRUARI 2023
NOMOR ……………
TANGGAL 13 FEBRUARI 2023

Jumlah Dana Jumlah Dana Jumlah Dana Jumlah Dana

yang sudah yang sudah yang sudah yang sudah Sisa Dana s.d.
NO URAIAN *)
Diterima s.d Dibelanjakan Dibelanjakan Dibelanjakan s.d Bulan Ini
Bulan Ini s.d. Bulan Lalu pada Bulan Ini Bulan Ini

a b c d e f=d+e g=c-f
1 Banner 460,000.00 - 100,000.00 100,000.00 360,000.00
2 Konsumsi 0 360,000.00 360,000.00
JUMLAH 460,000.00 460,000.00
*) Contoh Uraian

Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan
sebenar-benarnya disertai dengan bukti pengeluaran yang sah sebagaimana terlampir
dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB.

Senden, 13 Februari 2023

Yang membuat pernyataan

MUHAMMAD ZAINURI
 Format DN.08

KUITANSI
Nomor : ………………………………………………..

Sudah Terima Dari : Sekretaris PPS Desa Senden

Uang Sejumlah : Rp 360.000
Terbilang : Dua Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Konsumsi Pelantikan, Pengambilan Sumpah
dan Bimbingan Teknis Pantarlih Desa Senden

Senden, 12 Februari 2023

Penerima

DISTANDI SEPTA EVARINI

Alamat : Dusun Senden Desa Senden
Kecamatan Peterongan Kab. Jombang
No Telp/Hp : ……………………..

Senden, 12 Februari 2023

Staff Sekretariat Urusan Keuangan Setuju Dibayar
PPS Desa Senden Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS

MUHAMAD ZAINURI ARIF ANDRIYANTO

 Format DN.08

KUITANSI
Nomor : ………………………………………………..

Sudah Terima Dari : Sekretaris PPS Desa Senden

Uang Sejumlah : Rp 100.000
Terbilang : Seratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Spanduk Pelantikan, Pengambilan Sumpah
dan Bimbingan Teknis Pantarlih Desa Senden

Senden, 12 Februari 2023

Penerima

NANDA FAIQOTUL HIMMAH

Alamat : Dusun Senden Desa Senden
Kecamatan Peterongan Kab. Jombang
No Telp/Hp : 081334821127

Senden, 12 Februari 2023

Staff Sekretariat Urusan Keuangan Setuju Dibayar
PPS Desa Senden Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS

MUHAMAD ZAINURI BEJO SANTOSO