1 LAMPIRAN 6 PERJANJIAN KERJASAMA UNTUK MELAKSANAKAN CSR DALAM MENDUKUNG

PENGEMBANGAN MASYARAKAT DI INDONESIA (Versi Ringkas)

2 Pihak Pertama Nama: Perwakilan yang Berwenang: Rincian Kontak: Pihak Kedua Nama:
Perwakilan yang Berwenang: Rincian Kontak: Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-
sama disebut sebagai Para Pihak. LATAR BELAKANG Para Pihak berkeinginan untuk bekerja sama
sebagai mitra berdasarkan ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama ini, untuk melaksanakan
prakarsa pengembangan masyarakat yang telah disetujui bersama, dengan didukung oleh dana
tanggung jawab sosial perusahaan (CSR) dan dukungan dalam bentuk barang dari Pihak Pertama,
untuk desa dengan sebutan:, terletak di, Indonesia. 1. Para Pihak akan bekerja sama secara erat:
Para Pihak setuju untuk bekerja sama secara erat untuk melaksanakan prakarsa pengembangan
masyarakat sebagaimana dijelaskan dalam Schedule Satu dan dalam analisa dan rencana kerangka
kerja logis (LFA) terlampir dalam Lampiran 1. Pihak Kedua setuju untuk mematuhi kode etik
berperilaku dari Pihak Pertama terlampir dalam Lampiran 2 selama melakukan pekerjaan
berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini. 2. Pihak Pertama akan menyediakan dana CSR: Pihak
Pertama akan menyediakan dana CSR dan kontribusi dalam bentuk barang untuk mendukung
pelaksanaan pekerjaan, sebagaimana disebutkan dalam Anggaran dan Jadwal Pembayaran dalam
Schedule Dua. 3. Pihak Kedua akan membuka rekening bank khusus: Pihak Kedua akan memastikan
bahwa seluruh dana CSR dimasukan ke dalam suatu rekening bank khusus yang dibuka untuk tujuan
tersebut dan tidak tercampur dengan uang Pihak Kedua lainnya. 4. Pihak Kedua bertanggung jawab
dalam pengelolaan dana: Pihak Kedua bertanggung jawab untuk menyimpan catatan yang akurat
atas pembayaran yang dilakukan ke dan dari rekening bank khusus tersebut dan akan menyiapkan
laporan akun-akun keuangan dan laporan keuangan dalam bentuk yang dipersyaratkan oleh Pihak
Pertama. Dengan memberikan pemberitahuan yang wajar kepada Pihak Kedua, Pihak Pertama
berhak untuk melakukan audit atas catatan keuangan dan catatan mengenai pekerjaan yang telah
dilakukan oleh Pihak Kedua berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini. Apabila Pihak Pertama
mensyaratkan Pihak Kedua untuk menyediakan laporan keuangan yang diaudit kepada Pihak
Pertama, Pihak Pertama akan memasukan ke dalam anggaran sejumlah dana yang cukup untuk
membayar biaya yang diperlukan oleh Pihak Kedua dalam menyiapkan laporan keuangan yang
diaudit tersebut. 5. Para Pihak akan menerapkan perangkat dan standar profesional: Para Pihak akan
menerapkan pinsip-prinsip dan praktek pengembangan masyarakat yang profesional dalam
pekerjaan mereka, termasuk dengan menggunakan analisa kerangka kerja logis (LFA) atau
perangkat perencanaan proyek yang berorientasi pada tujuan yang sejenis dan perangkat analisa
dan setiap atau seluruh dari perangkat-perangkat lain yang tercantum dalam Schedule Tiga. Para
Pihak juga akan membentuk sebuah alur komunikasi yang kokoh, dan menerima pengaduan dan
masukan lainnya dari masyarakat dan pemangku kepentingan lainnya.

3 6. Prakarsa akan dirancang dengan hati-hati: Para Pihak setuju untuk melaksanakan suatu
prakarsa untuk melakukan CSR dalam mendukung pengembangan masyarakat yang: a. didasarkan
pada adanya bukti akan kebutuhan di masyarakat; mempertimbangkan informasi dan pedoman yang
tersedia dari Tim Nasional Percepatan Penanggulangan Kemiskinan (TNP2K) dan Tim Koordinasi
Penanggulangan Kemiskinan Daerah (TKPKD) dan yang tepat sasaran dan dapat mengurangi
kemiskinan dan membawa manfaat yang berkesinambungan terhadap masyarakat; b. dianggap
sejalan dengan nilai-nilai masyarakat adat atau kelompok adat setempat dan memungkinkan mereka
memenuhi aspirasinya untuk pengembangan sosial dan ekonomi; c. sesuai dengan kebutuhan usaha
dan sumber daya dari Pihak Pertama; d. sesuai dengan pengalaman, keterampilan dan keahlian
Pihak Kedua; e. akan mengisi kesenjangan atau melengkapi, tetapi tidak menggantikan, kegiatan
pembangunan oleh pemerintah; f. sesuai dengan, dan memperbaiki, perencanaan desa yang
dikembangkan berdasarkan Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) dan sesuai
dengan Undang-Undang Desa (Undang-Undang No. 6 tahun 2014) dan peraturan pelaksananya; dan
g. mematuhi seluruh aspek yang terkait lainnya dari hukum perundangan-undangan yang berlaku
(termasuk Undang-Undang Desa) dan peraturan daerah terkait mengenai tanggung jawab sosial. 7.
Pihak Kedua akan bertindak sebagai manajer proyek: Pihak Kedua akan bertanggung jawab dalam
mengatur proses pelaksanaan, dengan selalu berkonsultasi dengan Pihak Pertama. 8. Proses tender
yang tepat akan digunakan: Pihak Kedua akan bertanggung jawab dalam melaksanakan proses
tender untuk memilih setiap kontraktor dan pemasok pihak ketiga. Proses tersebut harus mematuhi
kebijakan dan persyaratan Pihak Pertama dalam memilih vendor yang disetujui. Kedua belah Pihak
harus sepakat dalam penunjukan dari seluruh kontraktor dan pemasok pihak ketiga. Pihak Kedua
akan bertanggung jawab untuk terikat secara langsung dengan kontraktor dan pemasok yang telah
disetujui. 9. Pihak Pertama akan mendukung peningkatan kemampuan dari Pihak Kedua: Pihak
Pertama setuju untuk mendukung Pihak Kedua dalam meningkatkan kemampuan administrasi,
manajerial dan profesionalitas dengan menyediakan bantuan teknis, pelatihan usaha dan pelatihan
mengenai hal-hal seperti keselamatan dan kesehatan kerja dari waktu ke waktu, dengan ketentuan
bahwa Para Pihak setuju bahwa dukungan tersebut akan bermanfaat bagi pekerjaan Para Pihak
berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini. Dukungan ini akan termasuk hal-hal yang disebutkan dalam
Schedule Empat. 10. Proses pengambilan keputusan: Perwakilan dari Pihak Pertama dan Pihak
Kedua akan bertemu untuk mendiskusikan mengenai perkembangan dari, dan membuat keputusan
mengenai, proses pelaksanaan sebagaimana ditetapkan dalam Schedule Lima. Seluruh keputusan
diambil melalui musyawarah mufakat dan dibuat secara tertulis dan ditandatangani oleh para
perwakilan.

4 11. Pengawasan dan Evaluasi: Pihak Kedua akan menetapkan suatu proses untuk mengawasi dan
mengevaluasi efektivitas dari prakarsa pengembangan masyarakat yang dilaksanakan berdasarkan
Perjanjian Kerjasama ini. Proses tersebut harus dapat diterima oleh Pihak Pertama dan harus
melibatkan partisipasi dari masyarakat melalui konsultasi dan masukan informal atau melalui cara
yang formal, seperti penggunaan kartu penilaian masyarakat atau kartu laporan warga, sebagaimana
disepakati oleh Para Pihak. 12. Sosialisasi dan kepemilikan: Sementara Para Pihak akan mendorong
masyarakat untuk mengambil bagian dari proses pelaksanaan prakarsa pengembangan masyarakat,
Para Pihak juga akan memastikan bahwa kontribusi mereka masing-masing akan secara wajar dan
terbuka diakui dalam masyarakat dan oleh instansi pemerintah terkait dan pemangku kepentingan
lainnya. Alur komunikasi yang disepakati untuk mengatur penyampaian informasi, termasuk
mengidentifikasi orang yang bertanggung jawab, prosedur persetujuan dan permasalahan etika dan
kerahasiaan dilampirkan dalam Perjanjian Kerjasama ini sebagaimana ditetapkan dalam Lampiran
Penelaahan kinerja berkala: Pada tanggal penelaahan kinerja sebagaimana ditetapkan dalam
Schedule Enam, Para Pihak akan melakukan penelaahan atas kinerja Pihak Kedua. Penelaahan
tersebut akan memberikan kesempatan kepada kedua belah Pihak untuk menilai kinerja Pihak
Kedua, memberikan evaluasi pengembangan profesional kepada manajemen Pihak Kedua, dan
untuk mengidentifikasi area-area yang perlu ditingkatkan secara berkelanjutan oleh kedua belah
Pihak. Penelaahan tersebut akan mencakup butir-butir sebagaimana dijelaskan dalam Schedule
Enam. 14. Informasi rahasia dan kekayaan intelektual: Para Pihak akan melindungi dan tidak akan
menyalahgunakan setiap informasi rahasia yang mereka saling tukarkan selama mereka
bekerjasama. Setiap informasi yang diperoleh dari Basis Data Terpadu Tim Nasional Percepatan
Penanggulangan Kemiskinan (TNP2K) hanya akan digunakan untuk tujuan pengentasan kemiskinan
dan bukan untuk mendapatkan keuntungan komersial atau tujuan-tujuan politik. Masing-masing Pihak
akan menghormati hak kekayaan intelektual dari Pihak lainnya. Setiap kekayaan intelektual yang
dihasilkan selama pelaksanaan dari kewajiban mereka berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini kan
menjadi milik bersama kedua belah Pihak. 15. Komitmen terhadap kode etik berperilaku: Para Pihak
akan menunjukan komitmen mereka terhadap kode etik berperilaku, tanggung jawab dan
transparansi selama mereka bekerja bersama. Apabila terdapat Pihak yang terpengaruh oleh
benturan kepentingan, Pihak tersebut akan memberitahukan benturan kepentingan tersebut kepada
Pihak lainnya dan akan berusaha menyelesaikannya. 16. Penyelesaian sengketa: Setiap sengketa
yang tidak dapat diselesaikan oleh manajemen eksekutif yang paling senior dari Para Pihak, sengketa
tersebut akan diajukan untuk diselesaikan oleh mediator independen yang terpandang yang dapat
diterima oleh kedua Pihak. Jika sengketa tidak dapat diselesaikan dengan mediasi dalam jangka
waktu yang wajar, masing-masing Pihak dapat mengajukan sengketa tersebut ke pengadilan di.

5 17. Jangka Waktu Perjanjian Kerjasama ini: Para Pihak bermaksud untuk bekerja sama selama
periode yang dimulai sejak: [masukan tanggal] dan berakhir pada [masukan tanggal] dengan
ketentuan Pihak Pertama dapat mengakhiri Perjanjian Kerjasama ini sewaktu-waktu, dengan
pemberitahuan tertulis paling tidak 7 (tujuh) hari kerja sebelumnya, jika hasil dari setiap evaluasi
berkala atas kinerja Pihak Kedua secara wajar tidak memuaskan Pihak Pertama. Suatu Pihak dapat
mengakhiri Perjanjian Kerjasama ini apabila Pihak lain melanggar ketentuan Perjanjian Kerjasama ini
dan pelanggaran tersebut tidak diperbaiki dalam waktu yang wajar atau tidak dapat diperbaiki,
dengan memberikan kepada Pihak lainnya pemberitahuan tertulis paling tidak 7 (tujuh) hari kerja
sebelumnya. 18. Akibat pengakhiran: Ketika kerjasama Para Pihak berdasarkan Perjanjian
Kerjasama ini berakhir, mereka akan melakukan apapun yang dibutuhkan untuk mengakhiri kegiatan
mereka secara profesional, termasuk membayar setiap tagihan yang jatuh tempo dan harus dibayar.
Pihak Kedua akan menyiapkan laporan akhir kepada Pihak Pertama atas pekerjaan yang telah
dilaksanakannya dan satu set laporan keuangan akhir yang memberikan bukti atas seluruh Dana
CSR dan kontribusi dalam bentuk barang yang telah diterima. Pihak Pertama akan, jika diperlukan,
memberikan kepada Pihak Kedua dana yang cukup untuk menutupi biaya persiapan laporan akhir
dan laporan keuangan. Para Pihak setuju untuk mengesampingkan hak mereka berdasarkan Pasal
1266 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata untuk meminta pengadilan untuk menyetujui
pengakhiran dari Perjanjian Kerjasama ini. 19. Perjanjian Kerjasama yang mengikat: Para Pihak
bermaksud untuk terikat secara hukum dalam Perjanjian Kerjasama ini. Hukum yang berlaku untuk
Perjanjian Kerjasama ini adalah hukum Indonesia.

6 HALAMAN TANDATANGAN DENGAN DEMIKIAN masing-masing dari Para Pihak telah

menyebabkan Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh para wakil mereka yang berwenang pada
tanggal sebagaimana disebutkan di bawah ini. Ditandatangani oleh Pihak Pertama melalui
perwakilannya yang berwenang: Ditandatangani oleh Pihak Kedua melalui perwakilannya yang
berwenang: materai Rp Nama : Nama : Jabatan : Jabatan : Tanggal : Tanggal : Schedule-Schedule
sebagai berikut: Schedule Satu: Schedule Dua: Schedule Tiga: Penjelasan Rinci Prakarsa
Pengembangan Masyarakat Anggaran dan Jadwal Pembayaran Perangkat Pengembangan
Masyarakat Schedule Empat: Kegiatan-Kegiatan Dalam Mendukung Peningkatan Kemampuan dari
Pihak Kedua Schedule Lima: Proses Pengambilan Keputusan Schedule Enam: Penelaahan Kinerja
Lampiran 1. LFA, Rencana Untuk Prakarsa Pengembangan Masyarakat yang disetujui atau Rencana
Kegiatan Masyarakat 2. Kode Etik Berperilaku Pihak Pertama 3. Alur Komunikasi

7 SCHEDULE SATU Penjelasan Rinci Prakarsa(-prakarsa) Pengembangan Masyarakat untuk

dilaksanakan berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini. Catatan: Masukan ke dalam Schedule Satu ini
penjelasan rinci mengenai prakarsa(-prakarsa) pengembangan masyarakat atau Rencana Kegiatan
Masyarakat untuk dilaksanakan oleh Para Pihak berdasarkan syarat-syarat dari Perjanjian Kerjasama
ini. Setiap LFA dan rencana lain dan dokumen pendukung untuk pengembangan masyarakat yang
direncanakan juga harus dilampirkan pada salinan dari Perjanjian Kerjasama ini yang telah
ditandatangani pada akhir dari semua Schedule.

8 SCHEDULE DUA Jadwal Anggaran dan Pembayaran Catatan: Pada saat mempersiapkan
anggaran dan jadwal pembayaran, pertimbangkan, antara lain, permasalahan sebagai berikut: 1.
Anggaran harus mencakup sejumlah biaya untuk menutupi biaya manajemen tidak langsung Pihak
Kedua dan biaya administrasi serta untuk menutupi biaya langsung atas pelaksanaan kewajibannya
berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini. 2. Pihak Kedua mungkin memerlukan dana dimuka, setelah
penandatanganan dari Perjanjian Kerjasama ini, dalam rangka untuk mengerahkan karyawan dan
sumber daya lainnya dalam melaksanakan perannya sebagai manajer proyek. Jika demikian, jadwal
pembayaran harus memperbolehkan hal ini. 3. Untuk memungkinkan adanya transparansi dan
akuntabilitas dan tidak adanya pencampuran dana, didalam jadwal pembayaran harus ditetapkan
mengenai penyediaan dana dimuka untuk Pihak Kedua sehubungan dengan kewajibannya untuk
melakukan pembayaran. 4. Adalah merupakan hal yang lazim bagi Pihak Pertama untuk menahan
pembayaran dari pembayaran akhir yang dijadwalkan hingga Pihak Kedua dapat memberikan laporan
akhir yang memuaskan dan bukti dana pada akhir proyek. 5. Anggaran harus mencakup rujukan
terhadap kontribusi dalam bentuk barang, non-moneter yang akan diberikan oleh Pihak Pertama
dalam mendukung pekerjaan dari Para Pihak berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini. 6. Schedule ini
juga harus mencakup Jadwal Kegiatan yang menguraikan mengenai penyerahan dan KPI dan aspek
lain dari pekerjaan yang harus dilakukan berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini.

9 SCHEDULE TIGA Perangkat Pengembangan Masyarakat Catatan: Perangkat yang dicantumkan

sebagaimana dibawah ini hanya merupakan saran saja. Anda perlu mempertimbangkan yang mana
dari perangkat ini atau perangkat lainnya yang memungkinkan Para Pihak untuk bekerja dalam
melaksanakan prakarsa pengembangan masyarakat yang efektif dan berkelanjutan. Para Pihak dapat
menggunakan seluruh atau sebagian dari perangkat pengembangan masyarakat dibawah ini, yang
mereka yakini tepat dari waktu ke waktu. Pemetaan Masyarakat atau perangkat partisipasi lainnya
yang memungkinkan anggota masyarakat untuk memetakan tata letak fisik masyarakat mereka dan
berbagi pengetahuan mereka mengenai keahlian mereka atas anggota dan jaringan masyarakat.
Analisa dari berbagai lembaga yang memiliki fungsi didalam, atau mempengaruhi, masyarakat, untuk
mengidentifikasi pemimpin/kepala Masyarakat yang resmi dan tradisional saat ini, proses
pengambilan keputusan dan koneksi pengadaan jasa. Analisa risiko untuk mengidentifikasi risiko
terhadap proses perencanaan, termasuk konflik dan perselisihan yang nyata atau mungkin timbul
dalam masyarakat dan komunitas sekitarnya yang mungkin perlu dipertimbangkan dalam proses
perencanaan. Analisa pemangku kepentingan untuk mengidentifikasi orang-orang dalam masyarakat
dan dalam konteks yang lebih luas yang memiliki kepentingan yang sah dalam proses perancangan.
Analisa sosial-ekonomi masyarakat dalam konteks yang lebih luas untuk mengumpulkan data pokok
mengenai permasalahan yang perlu menjadi fokus. Kartu Penilaian Masyarakat untuk membantu
pemberdayaan anggota masyarakat untuk memantau proses perancangan dan memberikan
instrumen akuntabilitas untuk Para Pihak.

10 SCHEDULE EMPAT Kegiatan dalam mendukung peningkatan Kemampuan Pihak Kedua Catatan:
Dijelaskan dalam Schedule ini dukungan yang telah disetujui melalui pelatihan Pihak Pertama,
pengawasan dan pelatihan usaha dan mendanai kehadiran karyawan Pihak Kedua dan konsultan
pada seminar pelatihan eksternal dan konferensi dan prakarsa pendidikan lainnya yang mana Pihak
Pertama bersedia untuk menyediakannya untuk membantu Pihak Kedua dalam mengembangkan
kemampuannya dan untuk meningkatkan kerja sama Para Pihak berdasarkan Perjanjian Kerjasama
ini.

11 SCHEDULE LIMA Proses Pengambilan Keputusan Catatan: Dijelaskan dalam Schedule ini proses
pengambilan keputusan yang sesuai dengan kebutuhan anda, dengan menyebutkan orang-orang
yang akan terlibat dalam pengambilan keputusan di setiap tingkatnya. Contoh dari proses
pengambilan keputusan dengan pertemuan rutin adalah sebagai berikut: 1. orang-orang dari masing-
masing Pihak yang terlibat dalam kegiatan sehari-hari bertemu seminggu dua kali; 2. orang-orang
tersebut dan pengawas langsung mereka bertemu seminggu sekali; dan 3. seluruh dari orang-orang
tersebut diatas dan managemen eksekutif senior dari masing-masing Pihak bertemu sebulan sekali.

12 SCHEDULE ENAM Penelaahan Kinerja Catatan: Ditetapkan dalam Schedule ini tanggal dimana
penelaahan kinerja akan berlangsung (biasanya dua kali setahun) dan juga uraian proses penelaahan
kinerja, dengan indikator kinerja Pihak Kedua yang diharapkan oleh Pihak Pertama.

13 LAMPIRAN 1. LFA, Rencana dan Dokumen Pendukung Lainnya untuk Prakarsa (-Prakarsa)
Pengembangan Masyarakat atau Rencana Kegiatan Masyarakat yang disetujui untuk dilaksanakan
berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini Catatan: Masukan kedalam exhibit ini seluruh rencana dan
dokumen lainnya yang dilampirkan dalam Perjanjian Kerjasama ini. 2. Kode Etik Berperilaku Pihak
Pertama Catatan: Salinan dari Kode Etik Berperilaku Pihak Pertama, prinsip-prinsip kesinambungan
atau dokumen yang sejenis, menguraikan standar perilaku yang diharapkan dari karyawan dan
kontraktor Pihak Pertama di berbagai bidang seperti kesehatan dan keselamatan kerja, kesetaraan
perlakuan, dan isu-isu budaya, harus dilampirkan pada Perjanjian Kerjasama yang telah
ditandatangani. 3. Alur Komunikasi Catatan: Alur komunikasi harus dikembangkan diawal hubungan
kerja yang menetapkan aturan yang disetujui untuk komunikasi informasi yang dibutuhkan untuk dan
dari Para Pihak dan pemangku kepentingan lainnya dan mencakup etika, kerahasiaan, dan
persetujuan yang diperlukan untuk komunikasi internal dan eksternal, pemgumuman di media dan
publikasi.