TELAAH RESEP TELAAH RESEP

Nama Pasien : Nama Pasien :

No RM : No RM :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Usia : Usia :
TINDAK TINDAK
INDKATOR YA TIDAK INDKATOR YA TIDAK
LANJUT LANJUT
Persyaratan Persyaratan
Administrasi Administrasi
Nama Dokter Nama Dokter
No. SIP No. SIP
Alamat Alamat
Paraf Dokter Paraf Dokter
Tgl Resep Tgl Resep
Ruangan/unit asal resep Ruangan/unit asal resep
Persyaratan Farmasetik Persyaratan Farmasetik
Nama Obat Nama Obat
Bentuk Sediaan Bentuk Sediaan
Dosis Dosis
Jumlah Obat Jumlah Obat
Aturan Pakai Aturan Pakai
Persyaratan Klinis Persyaratan Klinis
Tepat Indikasi Tepat Indikasi
Tepat Dosis Tepat Dosis
Tepat waktu penggunaan Tepat waktu penggunaan
Duplikasi Pengobatan Duplikasi Pengobatan
Alergi Alergi
Kontraindikasi Kontraindikasi