PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

KECAMATAN TANJUNGSARI
DESA MARGALUYU
Jalan Desa Margaluyu No. 34 Kecamatan Tanjungsari Kabupaten Sumedang

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

NOMOR : 590/ / Ds.MGL/ /2020
Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa MARGALUYU Kecamatan
Tanjungsari Kabupaten Sumedang, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya, bahwa
tanah yang dimiliki oleh Komariah Kosasih dengan Seluas + 168 M2 adalah betul-betul
merupakan Tanah Milik Adat sejak sebelum tanggal 24 September 1960.
Adapun tanah tersebut, terletak pada persil 20 Blok Mariuk Dusun Mariuk No.Carik 178 Desa
MARGALUYU Kecamatan Tanjungsari Kabupaten Sumedang.
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Sebelah Utara : Tanah ………………….
Sebelah Timur : Tanah ………………….
Sebelah Selatan : Tanah ………………….
Sebelah Barat : Tanah ………………….
Dan menurut catatan di kantor kami, riwayat tanah tersebut adalah sebagai tersebut :
1. Pada saat sebelum Tahun 1960, atas nama Komariah Tercatat dalam buku C. No. 178 Persil
20 Kelas DII. Blok Mariuk

2. Tanggal/Tahun 1996 Beralih Imas Kartni

Berdasarkan HIBAH LISAN
Ade Wahyu
5. Tanggal/Tahun ....................................... Beralih kepada …………………
Berdasarkan ............................
Kemudian perlu kami jelaskan pula, bahwa tanah tersebut TIDAK DALAM SENGKETA baik
kepemilikannya maupun batas-batasnya, dan juga saat ini sudah tidak mempuyai
SERTIPIKAT/ SERTIPIKAT SEMENTARA.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan apabila surat keterangan
ini tidak benar, kami bersedia di tuntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Sumedang, 7 - Mei -2020

SAKSI – SAKSI
Mengetahui,
1. Yadi Nuhayadi ( ……………. ) Kepala Desa MARGALUYU

2. (..…………….)

H. Mamad
 I. PIHAK PERTAMA
Nama : IMAS KARTINI, DRA.
Umur : 62 Tahun
Pekerjaan : PENSIUNAN KTP PIHAK PERTAMA
Nomor KTP : 32.1111.5504.0001
Alamat : Dsn. Mariuk RT 03 RW 01
Desa Margaluyu Kec.Tanjungsari
Kabupaten Sumedang

II. PIHAK KEDUA

Nama : EEN SUHAEMI
Umur : 61 Tahun KTP PIHAK KEDUA
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Nomor KTP : 32.1111.640462.0002

Alamat : Jl. Mariuk Rt.02 Rw.04

Desa Margaluyu Kec. Tanjungsari
Kabupaten Sumedang

III. PERSETUJUAN
Nama : GINANJAR DINURULLAH
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : WIRASWASTA KTP PERSETUJUAN
Nomor KTP : 32.7320 200580.0010
Alamat : Kp. Sawo endah Rt.04 Rw.16 ANAK IMAS KARTINI, DRA.
Kelurahan Margasari Kecamatan Buah
batu Kota Bandung
V. DATA TANAH
Sebagian Batas - batas
 Hak Milik / Milik Adat Utara : Tanah ………………………
 Darat NO. C . 178 Persil. 20 Timur : Tanah ……………………….
 Kelas D.II Selatan : Tanah ……………………..
 Luas 42 M2 Barat : Tanah ……………………..
 Blok Mariuk
TRANSAKSI JUAL BELI SEBESAR: Rp. 9.000.000,- Terhitung ( Sembilan Juta Rupiah
……………………………………………………………. Rupiah)
SAKSI - SAKSI
Saksi Pertama Kepala Desa H. Mamad
Saksi Pertama Kasi. Pemerintahan Yadi Nurhayadi

VI. DAFTAR BERKAS / WARKAH

Jenis Berkas / Warkah Hasil Pemeriksaan Catatan :
Foto Copy KTP ( Pihak Pertama ) Ada / Tidak Ada *)
Foto Copy KTP ( Pihak Kedua ) Ada / Tidak Ada *) Margaluyu, 8 Mei 2023
Foto Copy KTP ( Persetujuan ) Ada / Tidak Ada *) Diperiksa Oleh : Kepala Desa Margaluyu
Foto Copy SPPT/STTS PBB Ada / Tidak Ada *)
Foto Copy KTP Sertifikat & aslinya Ada / Tidak Ada *)
Surat Keterangan Riwayat Tanah Ada / Tidak Ada *)
Salinan Surat Ketetapan IPEDA/Letter C Ada / Tidak Ada *)
Asli Kuitansi Ada / Tidak Ada *)
Surat Pernyataan Ada / Tidak Ada *)
Surat Kuasa menghadap Ada / Tidak Ada *) H. Mamad
Formulir Surat Setoran BPHTB Ada / Tidak Ada *)
Biaya PPAT Sudah / Belum *)