3-

JL Lakscla Adi Sucipto No.Z7 PT. ASURANSI RAMAYANA TBK

aetp. ( 0274 t 5,J14a41,45OKa27
Facsimile r ( 0274 ) 4444690'!0 CABANG YOGYAKARTA
Yogyaka.ta - 55283

471tCL.3a6 tYKtXl2023 PT. Asuransi Ramayana Yogyakarta

PT. Asuiahsi Ramayana Tbk Pages! 3

Claim Center

Up: Bagian Klaim 19 Oktober 2023

Hal: ]ERMOHONAN BANTUAN SURVEY CC:

(LAIM KENDARAAN BERMOTOR

Dengan Hormat,

Menindaklanjuti infonnasi rnengenai adanya Laporan Klaim Keodaraan Bemotor cabang Yogyakarta
yang mengalami kecelakaan di Jakarta, Adapun data data kendaraan tercebut adalah :

No, Polis 51022923001074

Tert{ ggung Pt Taf QQ Siti Aisyah
Mobil Ag/a 1.2 G A./I GR Sport / Merah
No. Polisi TBA

( TERLAMPIR : Vaiidasi Polis)

Mohon bantuan suney Klaim kendaraan tersebut di at s sebagaimana meslinya.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan ke{asarnanya yang baik kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami, I A

Kepala Cabang
 0r eArusf
POLIS ASURANSI
ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR
Al2s pertimbangan prem dah alas dasar perhyataah lenu s yang dberikai oeh Tedanggunq vang mana herupakan baqian vahq
rerDisahkan dari oots Penanqquns bersed a menanggung kerug an atas Hana Benda dan /atau Kepenl'nlan yang d sebulkan d bawarr
,lisebabkan otetr nsko rs ko yang drlam n dalam Pois ni tunduk kep:da syarat dan ketentuan yanq ter@tak p.da dan /atau dlekalkan
dan,alau nisebutkan didalam Pols

POLIS STANDARD ASU RANSI XENOARMN BERMOTOR INOON ESIA

PT Toyota AslE Fiaanciar Sewices QO SITIAISYAH

Geduns The Tower Lahtal 3 & 9. JalanJ.nd GatotSubroto,Kavl2.lakarla
ALAMATTERTAN6GUNG SEMARANG, Kelurahan SEIVARANG, xeematan BANJARNEGARA
JANGKA WAKTU ASURANSI 09 Juni2023 s/d 09 Juhl2023 {Jam 12.00iensah har mhu $tmpar),
RINC1AN PERTANGGUNGAN

HARGA P ERTANGGUNGAN

THIRD PARTY LIABILITY

:1oo% cohp,ehensivo trs4,tre@.,. tri,,ffi. trFm tl*"i"', Ea,

nhp."."",",
:s0% rorarLoss only n"l'fl"'."'"'' n*** trsE tl*"'-"',"' tr*""" tr4"
:s0% rorarlossonry treo.trG.FB^r Eb** E*- E***ry' nml- !*
i70% rorar Loss on,y tler,trGry"8,.i n--" E''" ns**B' tr*r* tlil
,70% rorarLossonry ilel'trc'.88,. trc"6' tr*' trBP'-""" tr*D""' tr'"
r Hoti.e 24 Jam BenskelAuthodze Towing Car SetuGAssistance

. . Faq JPbdg d Ro r0O O0O sP'.oo.e.d! c

"'
Keruqian Tot (cTL) : Rp 300000-seli.p keladi.n
Kerua an Tolalflheill 5% dar Haea Pedanqqunqan

KETENTUAN KHUSUS Polis ini dapat dilakukan klaim diseluruh wilayah ltrdon€sia
Direkalt€n klausula 56suai pi ihan Penuasanjaminan
oilekalkan klausula berqk.l roknamn
PTAsuraisi Ramayana Tbk
.lKe6.n s nh No49 Jakd.Pusat10340
H6tlin.:1500049 SMS / WA CENTER : 035333334949
PERHITUNGAN PREII'I

Yogyakafta, 09 Junl 2023

PTAsuransi Ramayana Tbk

ii
GirEr,Ifitrnr Prsliwarro Bani s.s. Nl,l\1, AAIK. AILS
D rekturTeknik
 OTOPAIVSI so eosy

Lembaran inimerupakan bagian yang ljdak rerpisahkan dai poris No.: 51.0229.23.001074
PERHITUNGAIT PREMI

Tehun ke 1 COI',4PREHENSIVE (100%) Penode: 09 Juni 2023 S/D 09Juni2024

IDR 189,000,000.00 2.69v. IDR 5,084,100.00
TJH Pihak Keliga IDR 10,000,000_00 1.OA% IDR 100,000.00

roR 5,184,100.00

Tehun ke 2 ToTAL LOss oNLY (80%) Penodo: 09 Juni 2024 S/D osJuni2025
IDR 151,200,000.00 IDR 665,280.00

JUMLAH IDR 665,280.00

Tehun ke 3 ToTAL LoSS ONLY (oo%) Penode: 09 Juni 2025 S/D 0S Juni2026
IDR 151,200,000.00 IDR 665,280.00

JUIVLAH IDR 665,280_00

Tehun ke 4 ToTAL Loss ONLY (70%) Penode: 09 Juni 2026 S/D 09Juni2027
132,300,000_00 IDR 542,120_AO

JUMLAH IDR 582,120.40

Tehun ke 5 IOTAL LoSS ONLY (70%) Periode: 09 Juni 2027 S/D 09Juni2O2B
IDR 132,300,000.00 IDR 542,120.00

IDR 582,120.40

Bi6yE AdfriislEi & MateEi IDR 30,000.00

IDR 7,708,900.00

aElri Er