FACSIMILE TRANSMISSION PT. Asuransi Ramayana (Tbk) Claim Centre 3 Sayoprant 2, Konpie Harmon! Plaza Blok AI Jaa Past Mess: PT. ASURANSI RAMAYANA TBK | [ourrer CABANG / BANDUNG Date 1 Agustus 30, 2023. fin, BagienKisin FF | [NO Pages: 2 RE : Bantuan Survey Asuransi Kendaraan a/n ACC QQ PT. SURYA SUDECO Dengan Hormat : Sehubungan dengan adanya informasi bahwa nasabah kami yang berada di BANDUNG mengalami kecelakaan mobil, dengan ini kami mohon bantuannya untuk melakukan survey dan investigasi atas klaim kendaraan nasabah kami tersebut. Adapun dengan data — data sebagai berikut : . No. Polis : 15022223000806 . Jenis Kendaraan : TOYOTA GRAND NEW AVANZA G 1.3 / 2021 . D-1542-AIX i : COMPREHENSIVE . RP 300.000 / KEJADIAN Mohon dokumen dapat diinput di Merimen se a ii KH F Surveyor Kiaim Kordianto41509 /mt10R0002/01 Nomor Polis Nama Tertanggung ‘Alamat Tertanggung Harga Pertanggungan ‘8 Kndaraan Bormccor ».Tanggurg Jawa Hokum (TJM) Pak Ketiga {© Prsonal Accident (PA) Pengerl 64. PrsonalAcldont (PA) Penumpang Kondi Pertanggungan Resco Sendiriatas Casco? Kerugian Sebagian Kerugian Total (CTUATLIThett) Jangka Waktu Pertanggungan Merk TOYOTAGRAND NEW AVANZAG 1.3, WT USED Nomor Rangka MeKMSEASINKI 77218 Wiayah Perlengkapan Tambahan Standar Kendaraan Klausula Tambahan Fir Ramayana Sisaap It! IKHTISAR PERTANGGUNGAN Asuransi Kendaraan Bermotor “OTORANS!" +16022223000806 (Gar) PT. SURYA SUDECO Bintare Komersial CBO B7 Kaving A1/02 Bintare Jaya, Tengerena Re 15488750000 Fo, 0.000.020 satan Kees Ro, 5.000000.00 satan kaon per - rang Re. $000,000.00 setapksodan per-orang (aks 3 orang) Comprehensive 18 300,000 60 untuk stip ken OR 300.000 C0 nts stip kejecian 03 Februari 2023 si¢ 03 Februari 2024 (Gecuis tanga tereebut pula 12.00 tengah har, waldu diman obyek partanggungan bored) Jens Tahun Pembuatan Penggunaan minipus 2021 CONMERCIAL Nomor Mesin Nomor Polis! ‘Jumiah Tempat Duduk sNRGT6240 DasH2ANx \Wilayah 2 (OK Jakara, Jawa Barat, dan Banten) 'SARUNG JOK, KARPET DASAR, ALAT KEBERSIHAN, KACA FILM / SILVER METALIK Non Bult Up = PA.Pangemud & Penumpang = Tanggung Gugat Pik i Call Center 24 Jam -Mobil Derok -Emergeney Road Assistance -Bengkel AuthorizedPerhitungan Premi = Premi Casco + PAPengemudi = PAPenumpang + TJH Pinak Ketiga (Otorans’) = Biaya Materai = Biaya Polis Total ate 2.470% 0.500 % 0.300 % 41.000 % Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 9,820,761.25 25,000.00 45,000.00 100,000.00, 10,000.00 25,000.00 3,995,764.25 Dibuat ci, Jakarta Selatan pada tanggal, 29 Agustus 2023, Penanagung, PT Asuransi Ramayana Tbk