ManulifeIndonesia

SampoernaStrategicSquare,NorthTowerLt.GFdanSouthTowerLt3-14|
Jl.JenderalSudirmanKav.45-46.Jakarta12930.
CustomerContactCenter:021-25557777,
Bebaspulsa&khususwilayahdiluarkodeareaJakarta:0800-1-
606060Email:CustomerServiceID@manulife.com|
Website:www.manulife.co.id

FORMULIRPEMBAYARANMANFAATPENSIUN

• SELURUHPERTANYAANPADAFORMULIRPEMBAYARANMANFAATPENSIUNHARUSDIISIDENGANBENAR,LENGKAPDANJELASTANPAPEMBEBANANKEPADADPLKMANULIFEINDONESIA
• PENGAJUANPERMOHONANPEMBAYARANMANFAATPENSIUNWAJIBDILENGKAPIDENGANDOKUMENPERSYARATANPEMBAYARANMANFAATPENSIUN
• PENGAJUANPEMBAYARANMANFAATPENSIUNTIDAKDIKENAKANBIAYAAPAPUN,KECUALIYANGTERMASUKDALAMKETENTUANPERATURANDANAPENSIUNDPLKMANULIFEINDONESIA
• JIKAPENGAJUANPERMOHONANPEMBAYARANMANFAATPENSIUNDILAKUKANOLEHPENERIMAKUASADARIPESERTA/PIHAKYANGBERHAK/
AHLIWARIS,MOHONLAMPIRKANSURATKUASADANFOTOKOPIKTPPENERIMAKUASA
• APABILAPESERTA/PIHAKYANGBERHAK/
AHLIWARISMENANDATANGANIFORMULIRPEMBAYARANMANFAATPENSIUNINIDILUARNEGERI,MAKAFORMULIRINIBESERTADOKUMENPERSYARATANNYADANSURATKUASA(JIKAADA)HARUSDITANDA
TANGANIDANDINOTARISASIDIDEPANNOTARISPUBLIKSETEMPATSERTADILEGALISASIOLEHPEJABATKONSULATJENDERAL/KEDUTAANBESARREPUBLIKINDONESIADINEGARATEMPATPESERTA/
PIHAKYANGBERHAK/AHLIWARISBERADADANSEGALABIAYAYANGTIMBULSEHUBUNGANDENGANHALTERSEBUT BUKAN MERUPAKAN TANGGUNGAN DPLK MANULIFE INDONESIA
• *INFORMASIINIWAJIBDILENGKAPI

ISI/LENGKAPI/CORET/BERITANDA(√)DALAMKOTAKPILIHAN.HARAPMENCORETDANMENANDATANGANIPENGISIANYANGSALAH(DILARANGMENGGUNAKANTIPEX).DATAWAJIBDIISIDENGANBENARDANLENGKAP.

1 INFORMASI/DATAPESERTA(Harapdiisidenganhurufcetakataudiketik)
NamaPemberiKerja :

*NamaLengkapPeserta(sesuaiIdentitasDiri):
KTP(WNI)/PasporatauKartuIzinTinggal(WNA)

NomorKepesertaan :

Nomor NPWP (lampirkan fotokopi kartu NPWP)

:NomorBPJSJaminanPensiun

:
(lampirkanfotokopikartuBPJS)

JenisManfaatPensiun:

ManfaatPensiunNormal ManfaatPensiunDitunda ManfaatPensiunCacat

ManfaatPensiunDipercepat ManfaatPensiunJanda/Duda ManfaatPensiunAnak

2 TANGGALPENSIUN
Petunjuk:Pilihsalahsatu

Tanggalpengajuanpensiunpadatanggal :
/ / (tgl/bln/thn)

PadasaatUsiaPensiunNormal : Tahun
Saya memilih untuk pensiun lebih awal pada tanggal
/ / (tgl/bln/thn)

Tahun

:UsiaPensiunDipercepatadalah

:
Danmasihdalamkurunwaktu10(sepuluh)tahunsebelumUsiaPensiunNormal.

Form/DPLK/004/2022/Rev.09 1 dari 4
 3 KETERANGANTAMBAHAN(Wajibdiisi)
ApakahAndaadalah(i)warganegaraAmerikaSerikat,(ii)NonWajibPajakAmerikaSerikatnamun wajibmembayar
pajak ke Amerika Serikat (karena merupakan pemegang green card Amerika Serikat atau telah menetapdiAmerika Ya Tidak
Serikat untuk suatu waktu tertentu)/Resident Alien* Amerika Serikat, atau (iii) Wajib Pajak AmerikaSerikat?

ApakahPeserta/penerimaManfaatPensiunataukeluargadariPeserta/penerimaManfaatPensiun
pernahatausedangmemegangjabatandilembagapemerintahan,lembaganegaradan/ataupartai politik di dalam
atau di luar negeri? Ya Tidak

Jikaya,mohonisipertanyaanberikut:
Nama Hubungan
PemegangJabatan NamaInstitusi Posisi MasaJabatan Negara SumberDana*
denganPeserta

*MohondiisiapabilaPesertaataupenerimaManfaatPensiunadalahpemegangjabatanyangbersangkutan

4 PILIHANBESARNYAPEMBAYARANMANFAATPENSIUN
Sayabermaksudmengambil %(maksimal20%)daridariManfaatPensiunsayadalambentukpembayaransecarasekaligusdanmengalihkan sisanya
kepada perusahaan asuransi jiwa/perusahaan asuransi jiwa syariah berikut
untukmembelianuitasseumurhidup/anuitassyariahseumurhidup.

Sayabermaksudmengalihkan100%dariManfaatPensiunsayauntukmembelianuitasseumurhidup/anuitassyariahpadaperusahaanasuransijiwa/perusahaan
asuransijiwasyariahberikut:

Sayabermaksudmengambil100%dariManfaatPensiunsayajikamemenuhisyaratdanketentuanperaturanperundang-undanganyangberlaku.

Catatan:
ManfaatPensiunmerupakanobjekpajakdankarenanyaakandikenakanpemotonganpajaksesuaiperaturanperundang-undanganyangberlaku.

5 INFORMASIPEMBAYARANMANFAATPENSIUN
SayaakanmenerimapembayaranManfaatPensiunsesuaipilihandiatasmelaluitransferkerekeningsayaberikutini:

NamaBank :

No.Rekening(IDR) :

NamaPemilikRekening :

6 PERSETUJUANDANKUASAPENGGUNAANDATAPRIVASI
DanaPensiunLembagaKeuanganManulifeIndonesia(“DPLKManulifeIndonesia”)memahamibahwaprivasidanpenggunaaninformasipribadiPeserta
danPemberiKerjamerupakanhalyangpentingbagiPesertadanPemberiKerjasehubungandenganmemulaiataumelanjutkanhubungansebagainasabah
DPLKManulifeIndonesia,ataupengawasanprodukdan/ataulayanan.DPLKManulifeIndonesiamemastikanbahwapengumpulandanpenggunaaninformasi
pribadiPesertadanPemberiKerjamerupakanhalyangpentingbagibisnisDPLKManulifeIndonesiakarenamemungkinkanDPLKManulifeIndonesiauntuk mengevaluasi,
menerbitkan, dan mengadministrasi kepesertaan yang telah Peserta dan PemberiKerjaajukansekaligusmemungkinkanDPLKManulife
Indonesiauntukmematuhiketentuanperaturanperundang-undangandaripihakyangberwenang.

Form/DPLK/004/2022/Rev.09 2dari6
Denganmenandatanganipernyataandibawahinidan/ataumelengkapiinformasipribadipadadan/ataumengajukanaplikasi,PesertadanPemberiKerja
mengertidansetujubahwa:
1. PesertadanPemberiKerjamengertibahwaDPLKManulifeIndonesiaadalahanggotaperusahaaandariManulifeFinancialGroupdankarenanyamempunyai
kewajibanuntukmemenuhiketentuanbaikdaribadanpemerintahanlokalmaupunasing(termasukaparatperpajakanlokaldanasing)sertakewajiban
hukumlainnyadariwaktukewaktuterkaitdengantetapitidakterbataspadapembagianinformasidanpelaporanpajakdanpemotonganataspembayaran yang harus
dibayarkan dari Peserta dan Pemberi Kerja kepada DPLK Manulife Indonesiadariwaktukewaktu(“KetentuanHukumDanPeraturan Perundang-
Undangan”).

2. PesertadanPemberiKerjamenyetujuipenggunaaninformasiyangdiberikankepadaDPLKManulifeIndonesiadanPesertadanPemberiKerjaakan
memberikanDPLKManulifeIndonesiainformasiyangDPLKManulifeIndonesiamintadariwaktukewaktudanmengijinkanDPLKManulifeIndonesiauntuk
memberikaninformasitersebutkepadapihakberwenanglokaldanasing(termasukaparatperpajakanlokaldanasing),afiliasi,perusahaanindukataugrup
ManulifeuntukmemenuhiketentuanHukumDanPeraturanPerundang-Undanganini.

3. PesertadanPemberiKerjaakanmemberitahukanDPLKManulifeIndonesiadalamwaktu30(tigapuluh)harikalenderatausesegeramungkinatassegala
perubahaninformasiyangtelahPesertadanPemberiKerjaberikankepadaDPLKManulifeIndonesia,termasuksetiapkondisiyangdapatmenyebabkan perubahan status
wajib pajak Peserta dan Pemberi Kerja seperti perubahan tempat tinggal, alamat, nomor telepon dan kewarganegaraan.

4. PesertadanPemberiKerjadenganinimelepaskanhak-hakyangmungkinPesertadanPemberiKerjamilikiyangdapatmencegahDPLKManulifeIndonesia
untukmemenuhiketentuanHukumDanPeraturanPerundang-Undangan.

5. PesertadanPemberiKerjamengertidansetujubahwaDPLKDPLKManulifeIndonesiadapatmemotongpembayarankepadaPesertadanPemberiKerja,
TertanggungdanPemilikManfaat;atauDPLKManulifeIndonesiadapatmenundaataumengakhirikepesertaanPesertadanPemberiKerjajikaPesertadan
PemberiKerja(atausetiappenggantiataupenerimapembayaranyangdiaturdalamsyaratdanketentuandarikepesertaanPesertadanPemberiKerja)
gagaluntukmemberikaninformasiyangdiperlukandiatasataujikapadasetiapwaktuPesertadanPemberiKerja(atausetiappenggantiataupenerima
pembayaranyangdiaturdalamsyaratdanketentuandarikepesertaanini)menarikpersetujuanataumenyanggahpernyataanyangdiberikandiatas.

6. KeberlanjutankepesertaanPesertadanPemberiKerjadalammenggunakanprodukdanlayananDPLKManulifeIndonesiadianggapsebagaipersetujuanuntuk
DPLKManulifeIndonesiauntukmemprosesinformasipribadiPesertadanPemberiKerjauntuksemuatujuanyangdijelaskandiatas.PesertadanPemberi
KerjadapatmemilihuntuktidakmemberikanpersetujuanatauuntukmembatasipersetujuanPesertadanPemberiKerjakepadaDPLKManulifeIndonesia
untukmemprosesdanmenyimpaninformasipribadiPesertadanPemberiKerjadenganmemberikansurattertuliskepadaDPLKManulifeIndonesia.Peserta
danPemberiKerjamemahamidanmenyetujuiapabilaPesertadanPemberiKerjatidakmemberikanataumemberikanseluruhatausebagianpersetujuan
kepadaDPLKManulifeIndonesia,makadapatberdampakpadaterbatasnyaprodukdanlayananyangdiberikanDPLKManulifeIndonesiadan/atauberakhirnya
kepesertaanyangdimilikiPesertadanPemberiKerja.

ApabilaPesertadanPemberiKerjahendakmengaksesataumerubahinformasipribadiataumerubahdan/ataumenariksebagianpersetujuanPesertadanPemberi
Kerjauntukpenggunaaninformasipribadi,AndadapatmenghubungiCustomerContactCenter:021-2555777/0800-1-606060(bebaspulsa)ataumelaluiemail:
CustomerServiceID@manulife.com

7 PERSETUJUANDANSURATKUASA

DenganmenandatanganiFormulirinisaya/kami/Peserta:

1. MemberikankuasayangtidakdapatditarikkembalidenganhaksubstitusikepadaDPLKManulifeIndonesiauntukmenggunakan,mengungkapkan,dan
menyediakandata/informasimengenaisaya/kami/PesertayangdiperolehdandikumpulkanolehDPLKManulifeIndonesiaatauafiliasinyakepadapihakyang
berkepentingan(termasuknamuntidakterbataspadabank/lembagakeuangan,asosiasiindustri,danbadanhukumlain,baikdidalammaupundiluarnegeri)
baikyangmemilikikerjasamaatautidakdenganDPLKManulifeIndonesiaatauafiliasinyauntuktujuanpembayaranManfaatPensiundan/ataumelakukan
proseslainnyayangterkaitdenganPeraturanDanaPensiunDPLKManulifeIndonesiadan/ataukepesertaanatasnamaPesertamaupununtukpenawaran
produkpensiun,produkasuransiatauprodukkeuanganlain,untuktujuanpencegahantindakpidanapencucianuang,suapdanterorismeatauterkaitdengan
sanksiekonomi,yangberkaitandengansetiappidana/perdataatauprosesarbitrase,investigasi,auditataupemeriksaan(termasukpenyelidikaninternal,audit
ataupemeriksaan)terhadapDPLKManulifeIndonesia,afiliasi,karyawanatauagennyaatauuntuktujuanlainsebagaimanayangdiperkenankanolehpedoman
dankodeetikDPLKManulifeIndonesiamaupunKetentuanHukumdanPeraturanPerundang-undanganyangberlaku.

2. Menyetujui bahwa, apabila dalam waktu 60 (enam puluh) hari kerjasejakFormuliriniditerimaDPLKManulifeIndonesia,namunmasihterdapat

ketidaklengkapandokumensebagaimanayangdipersyaratkanolehDPLKMI,makapengajuanpembayaranManfaatPensiunberdasarkanFormulirini
secaraotomatisdinyatakantidakberlaku.

3. Sayamenyatakanakanmematuhi,tundukdantaatkepadaseluruhketentuanperaturanperundang-undanganyangberlakudisektorjasakeuangan

Form/DPLK/004/2022/Rev.09 3dari6
 Ditandatanganidi:
Peserta/PihakYangBerhak/AhliWaris*
Tanggal:
/ /
Telepon:
/
AlamatEmail:
TandaTangan
*Coretyangtidaksesuai
Nama:

DiisiolehDPLKManulifeIndonesia
Tanggalditerima: Oleh(NamaLengkap):
/ / (tgl/bln/thn)

DOKUMENPERSYARATANPEMBAYARANMANFAATPENSIUN
PermohonanpembayaranManfaatPensiunakandiprosesolehDPLKManulifeIndonesiasetelahDPLKManulifeIndonesiamenerimaFormuliryangtelahdiisidan ditandatangani
Peserta/Pihak Yang Berhak/ahli waris beserta kelengkapan dokumen persyaratan pembayaran Manfaat Pensiun.

Salinan Salinan Surat

Formulir WNI:KTP Kartu SK SK Salinan Salinan
JenisKlaim Nomor Keterangan
Klaim WNA:Paspor&KIT Peserta PemberiKerja Kematian SuratNikah KK Dokter
AS Rekening

ManfaatPensiun
Normal
√ √ √ √ √

ManfaatPensiun
Dipercepat √ √ √ √ √

ManfaatPensiun
Ditunda
√ √ √ √ √

ManfaatPensiun
Janda/Duda
√ √ √ √ √ √ √ √

ManfaatPensiun
Cacat
√ √ √ √ √ √

ManfaatPensiun
Anak
√ √ √ √ √ √ √

Form/DPLK/004/2022/Rev.09 4 dari 4