Constipao intestinal em Pediatria

Texto base: Mauro Batista de Morais Reviso e Processamento Didtico: Conselho Editorial DIMENSO DO PROBLEMA Constipao intestinal constitui um problema freqente na populao peditrica. No nosso pas, o interesse em definir a prevalncia deste problema a nvel da comunidade surgiu h cerca de uma dcada. Posteriormente, confirmou-se que a constipao intestinal acomete parcela considervel das crianas, apesar de grande parte delas no receber nenhum tipo de ateno especfica para o controle deste problema. Ao que tudo indica, a heterogeneidade dos critrios para caracterizao da presena ou ausncia de constipao faz com que as estimativas de prevalncia apresentem grande variabilidade, situando-se aproximadamente entre 15 e 30% nos diferentes grupos avaliados em vrias regies do pas. Um interrogatrio complementar detalhado e direcionado para o hbito intestinal permite, com certeza, a caracterizao de constipao em vrias crianas cujas consultas ao pediatra esto sendo realizadas devido a outras queixas principais. Nos servios assistenciais, o impacto da constipao na infncia pode ser exemplificado pelo fato de 3% das consultas em Pediatria e 25% das consultas em Gastroenterologia Peditrica terem a constipao intestinal como motivo principal. DEFINIES Constipao intestinal geralmente definida em termos de alterao na freqncia, calibre e consistncia das fezes, valorizando-se, tambm, o esforo ou dificuldade e a dor durante as evacuaes. Um grupo de especialistas brasileiros conceituou constipao como uma sndrome que consiste na eliminao com esforo, de fezes ressecadas ou de consistncia aumentada, independentemente do intervalo de tempo entre as evacuaes. Dois aspectos deste conceito devem ser ressaltados: 1. freqentemente, em Pediatria, observa-se constipao mesmo em crianas com freqncia evacuatria maior do que trs vezes por semana, aspecto valorizado em muitos estudos estrangeiros; 2. s vezes, nas crianas pequenas, difcil interpretar com preciso o comemorativo de dor ou dificuldade relatado pela me. Assim, constipao pode ser conceituada como a eliminao de fezes endurecidas, com esforo, dor ou dificuldade, associada ou no a aumento do intervalo entre as evacuaes, escape fecal e sangramento em torno das fezes. importante, tambm, definir escape fecal (soiling) e encoprese. Na literatura estrangeira, com freqncia, soiling e encoprese so utilizados como sinnimos, em contraposio aos conceitos normalmente adotados em nosso meio, onde ESCAPE FECAL ou SOILING indica a perda involuntria de parcela do contedo retal em portadores de constipao intestinal crnica, muitas vezes associada presena de fezes impactadas no reto e/ou clon. A encoprese, por sua vez, pode ser entendida, em analogia com a enurese, como sendo o completo ato da defecao, em sua plena seqncia fisiolgica, em local e/ou momento inapropriados, sendo, em geral, secundria a distrbios psicolgicos ou psiquitricos. Rigorosamente, escape fecal deve ser caracterizado somente aps o quarto ano de vida; entretanto, em algumas oportunidades, observa-se crianas menores com esta manifestao, principalmente quando o controle esfincteriano ocorreu antes do aparecimento desta manifestao clnica. Finalmente, o termo INCONTINNCIA FECAL fica reservado para a falta de controle

esfincteriano decorrente de causas orgnicas, como as anormalidades anorretais e disfunes neurolgicas. Didaticamente, a constipao intestinal pode ser classificada em aguda e crnica. No existe um limite de durao claramente definido entre as duas, mas, em geral, os estudos clnicos de CONSTIPAO CRNICA exigem o mnimo de um a trs meses para caracterizar a cronicidade do processo. A constipao aguda observada durante perodos de jejum ou anorexia associados com infeces agudas e, at mesmo, durante mudanas abruptas de ambiente, como pode ser exemplificado pelas pessoas que apresentam aumento do intervalo entre as evacuaes no decorrer de uma viagem. Em geral, estes quadros agudos no requerem medidas teraputicas especficas, sendo reversveis com a volta dieta normal e ao estilo de vida habitual. A constipao crnica pode ser dividida em funcional e orgnica (Quadro 1). As causas orgnicas podem ser subdivididas em: anormalidades intestinais e extraintestinais. Dentre as causas orgnicas intestinais destacam-se a doena de Hirschsprung, a estenose retal e o nus anteriorizado. Dentre as causas extra-intestinais, podem ser mencionados o hipotireoidismo e as encefalopatias crnicas. Certas drogas anticonvulsivantes, anticolinrgicas, sais de ferro, anticidos (carbonato de clcio e hidrxido de alumnio) e codena tambm podem ocasionar constipao. Inquestionavelmente, mais de 95% das crianas com constipao crnica enquadram-se na constipao crnica funcional. Quadro 1: Causas de constipao intestinal crnica em pediatria Constipao crnica funcional Anormalidades extra-intestinais endcrina e metablica - simples - complicada - oculta Anormalidades estruturais anorretais e do clon estenose retal ou anal m formao anorretal - nus imperfurado - nus ectpico anterior - nus anteriorizado aganglionose - congnita (doena de Hirschsprung) - adquirida FISIOPATOGENIA Com certeza, a constipao intestinal crnica funcional uma condio clnica resultante da interao de mltiplos fatores. No passado, foram valorizados os aspectos psicolgicos na gnese da constipao, especialmente as atitudes rgidas e coercitivas dos pais durante a fase do treinamento esfincteriano. Este dado discorda da idade de incio da constipao, uma vez que mais da metade dos casos de constipao crnica funcional se inicia no primeiro ano de vida, antecedendo, portanto, a poca do treinamento esfincteriano. Os fatores constitucionais tm como base a concentrao familiar de constipao. A hipotireoidismo diabetes melito hipercalcemia hipocalemia

neurolgica - encefalopatia crnica - leso da medula espinhal - paralisia cerebral drogas sais de ferro anticidos anticonvulsivantes anticolinrgicos codena

presena de distrbio da motilidade intestinal tambm tem sido apontada como fator etiolgico; entretanto, o aumento do tempo de trnsito intestinal observado nesta condio clnica pode ser conseqncia do prprio quadro de constipao. O medo de evacuar e o comportamento de reteno so fatores observados em grande parcela das crianas com constipao crnica funcional. O comportamento de reteno constitui um dos pontos fundamentais do ciclo vicioso, sendo caracterizado por reteno das fezes, que leva ao endurecimento e aumento das dimenses do bolo fecal; as evacuaes tornam-se, pois, muito dolorosas e indesejveis para a prpria criana que, inconscientemente ou deliberadamente, tenta evit-las. A massa fecal retida e ressecada pode provocar irritao mecnica da mucosa retal, produzindo um lquido fecalide que eliminado atravs do nus no intervalo entre as evacuaes e que mantm suja a roupa do paciente. Constitui o escape fecal que pode ocorrer com freqncia varivel, segundo a gravidade do quadro. Outro fator importante o diettico. Estudos realizados em nosso meio, constatou que a dieta de crianas com constipao crnica funcional apresenta pequena quantidade de fibra alimentar. Crianas que consomem fibra em quantidade inferior ao mnimo recomendado, apresentam chance quatro vezes maior de apresentar constipao crnica funcional do que aquelas com consumo em quantidade adequada. Em sntese, a constipao pode ser iniciada a partir de um episdio de evacuao dolorosa, decorrente de uma fissura anal ou endurecimento das fezes durante um perodo de anorexia, que ocorra em uma criana constitucionalmente predisposta por distrbio de motilidade intestinal e que venha sendo alimentada com dieta pobre em fibra alimentar. Estudos de manometria demonstram anormalidades na fisiologia anorretal em portadores de constipao crnica funcional, notando-se, em especial, uma diminuio da sensao de enchimento retal e necessidade de maiores volumes de inflao para desencadeamento do reflexo reto-anal. Estas anormalidades, entretanto, podem ser conseqncia da distenso retal crnica, no constituindo obrigatoriamente uma causa da constipao. Em resumo, vrios fatores participam da fisiopatogenia da constipao, destacando-se o fator constitucional e familiar provavelmente associado a distrbio da motilidade intestinal, dieta pobre em fibras e o comportamento de reteno desencadeado por episdios de evacuao dolorosa. MANIFESTAES CLNICAS A anamnese e o exame fsico devem ser direcionados no sentido de pesquisar evidncias das diferentes causas de constipao. Na ausncia de dados caractersticos a certas condies, como por exemplo, uso de drogas, encefalopatia ou hipotireoidismo, deve prevalecer, inicialmente, a hiptese diagnstica de constipao crnica funcional. necessrio que o interrogatrio alimentar seja ser realizado detalhadamente, pois fornece dados importantes para a prescrio diettica, que sempre faz parte do tratamento da constipao. Quando o paciente apresenta caractersticas sugestivas das condies clnicas apresentadas no Quadro 1, os procedimentos diagnsticos e teraputicos sero realizados de acordo com a hiptese diagnstica em questo. As caractersticas das fezes podem apresentar grande variabilidade: algumas crianas evacuam diariamente fezes endurecidas em cbalas, com dificuldade, enquanto outras eliminam, a cada cinco ou sete dias, fezes volumosas e ressecadas, que quase entopem o vaso sanitrio. As manifestaes clnicas variam com a idade. Em lactentes, comum observar-se a eliminao, com dor ou dificuldade, de fezes secas no muito volumosas, logo aps o desmame. importante, nesta fase da vida, a diferenciao entre a constipao e a pseudoconstipao do aleitamento natural exclusivo. A pseudoconstipao caracteriza-se pela eliminao de fezes amolecidas e amorfas, sem dor ou dificuldade, com intervalos prolongados que podem ultrapassar cinco

dias. Estes lactentes em aleitamento natural exclusivo no devem receber tratamento para tal situao fisiolgica. Nos pr-escolares muito comum a ocorrncia do comportamento de reteno. O comemorativo de medo para evacuar e atitudes para evitar a defecao so obtidos com facilidade na anamnese. Averso ao vaso sanitrio e tentativas de evacuao em posies e locais no habituais so tambm relatados com freqncia. A partir dos quatro ou cinco anos aumenta em freqncia a queixa de escape fecal. Cerca de 40% das crianas com constipao crnica funcional atendidas em Servios de Gastroenterologia Peditrica em nosso meio apresentam esta manifestao. Apesar de um longo histrico de constipao, muitas vezes a famlia s procura atendimento para o problema aps o aparecimento do escape fecal, que representa uma importante preocupao para os pais e, em geral, para o prprio paciente; em conseqncia do mesmo, a criana, passa a ser vtima de rejeio no ambiente escolar e, com freqncia, no prprio ambiente familiar. No exame fsico de pacientes graves e com grande impactao de fezes pode-se observar a presena de massas abdominais palpveis, especialmente no hipogstrio e na fossa ilaca esquerda. Nesta situao, fundamental muita ateno e cuidado no acompanhamento a curtssimo prazo, para no deixar de diagnosticar um tumor abdominal em um paciente constipado. As massas devem desaparecer completamente com a realizao da desimpactao. O exame anal pode revelar a presena de fissura, enquanto, ao toque retal, costuma-se observar a presena de fezes endurecidas. Constipao oculta a situao na qual a queixa principal do paciente indica outra manifestao, especialmente dor abdominal crnica, fezes com sangue ou escape fecal. No interrogatrio especfico sobre o hbito intestinal observa-se indcios de constipao. Algumas vezes, principalmente em crianas na idade escolar, os pais no sabem informar com preciso a freqncia de evacuaes, a consistncia das fezes e outros dados importantes para o diagnstico, sendo importante que essas informaes sejam reavaliadas aps um perodo de observao. O desaparecimento das queixas associadas com a constipao oculta, concomitantemente ao controle da constipao, considerado o indicador da vinculao da queixa com o distrbio do hbito intestinal. Na constipao crnica funcional so descritas, ainda, outras manifestaes como anorexia, vmitos, distrbios da continncia urinria e infeces urinrias de repetio, que devem ser avaliadas com a devida prudncia, no sentido de oferecer ao paciente atendimento pleno para todos os seus problemas de sade, alm de preservar a relao do mdico com o paciente e sua famlia. O principal diagnstico diferencial da constipao crnica funcional a doena de Hirschsprung. A doena de Hirschsprung caracteriza-se pela ausncia de clulas ganglionares intestinais em um segmento intestinal de extenso varivel, a partir da extremidade caudal do tubo digestivo. Em 80% dos casos compromete o reto e o sigmide; em 15% a aganglionose se estende at o clon ascendente e, menos freqentemente, pode envolver todo o clon e mesmo o intestino delgado. O quadro clnico clssico consiste em retardo da eliminao de mecnio, constipao desde o primeiro ms de vida, distenso abdominal, dficit de crescimento e eliminao explosiva de gases e fezes aps o toque retal. Alguns lactentes podem apresentar diarria paradoxal como manifestao do grave quadro do megaclon txico. O megaclon de segmento ultra-curto pode apresentar manifestaes clnicas superponveis s observaes na constipao crnica funcional. Existem controvrsias quanto possibilidade de identificao do segmento de aganglionose em todos os portadores de aganglionose de segmento ultra-curto, mesmo que se utilize a tcnica da acetilcolinesterase. No Quadro 2 so comparadas as caractersticas clnicas da constipao crnica funcional e da doena de Hirschsprung. Analisando com ateno este quadro, pode-se concluir que no possvel diferenciar com plena segurana estas duas entidades, sem o emprego de exames subsidirios. importante notar que, na experincia de Loening-Baucke, autora desse quadro, a freqncia de escape fecal (soiling) maior do que nas observaes brasileiras, provavelmente em funo de um grau mais elevado de referenciamento.

Quadro 2: Caractersticas clnicas da constipao crnica funcional e da doena de Hirschsprung(*) CONSTIPAO DOENA DE FUNCIONAL HIRSCHSPRUNG Desde o nascimento Incio no primeiro ano 24% 50% Tamanho das fezes 84% 90% Comportamento de volumosas Normal ou em fita Menores de reteno 97% Raro quatro anos Massa fecal palpvel no 42% 95% abdmen Freqente Raro Fezes na ampola retal Raro Comum Dficit de crescimento Desde o nascimento Incio no primeiro ano 10% 53% amanho das fezes 49% 67% Dor abdominal volumosas Normal ou volumosa Comportamento de 51% 87% Maiores de reteno 71% Raro quatro anos Massa fecal palpvel no 42% 93% abdmen 96% 27% Fezes na ampola retal 90% 33% Escape fecal (soiling) Raro Raro Dficit de crescimento (*) Segundo Loening-Baucke (1996) ABORDAGEM TERAPUTICA O programa teraputico dever ser individualizado de acordo com a idade, tipo de alimentao, relaes sociais da criana com a famlia, amigos e dentro do ambiente escolar, e principalmente, com a gravidade do caso. Conforme j referido, a maior parte das crianas com constipao no recebe nenhum tratamento especfico e convive com o problema. Caso o incio do tratamento coincida com a fase de treinamento do esfncter anal, este treinamento deve ser postergado para um ou dois meses aps a normalizao do ritmo intestinal. Na avaliao inicial deve-se decidir qual a teraputica a ser adotada. Casos leves devem receber, em uma primeira etapa, orientao alimentar baseada na correo de erros alimentares, aumento da oferta de lquidos e fibra alimentar. Deve ser assegurado livre acesso ao banheiro e condies para apoiar os ps durante a defecao. importante, tambm, que a criana permanea por cerca de dez minutos no vaso sanitrio aps uma refeio, na tentativa de aproveitar o reflexo gastro-clico como estmulo para a evacuao. Os pais e o paciente devem ser informados da importncia de cada um destes procedimentos, dando nfase desmistificao de conceitos falsos relativos constipao e seu tratamento. Nos casos mais graves, especialmente os atendidos em ambulatrios especializados, o tratamento da constipao crnica funcional envolve o emprego de laxantes. Os laxantes podem ser classificados em quatro categorias (Quadro 3): 1. formadores de bolo fecal: o aumento do bolo fecal aumenta o peristaltismo intestinal. Neste grupo esto includas as fibras alimentares, definidas como polissacardeos distintos do amido que no so digeridos e absorvidos, e a lignina, que no um carboidrato. As fibras so divididas em solveis e insolveis. Ambas podem auxiliar na preveno e no tratamento da constipao, mas as fibras insolveis so mais eficazes.

- A celulose, a lignina e uma parcela da hemicelulose so fibras insolveis, enquanto a pectina, as gomas e outra parcela da hemicelulose so exemplos de fibras solveis . Vale lembrar que os alimentos possuem, em geral, ambos os tipos de fibras. Os cereais, os gros, especialmente o feijo e a ervilha verde, tendem a conter maior quantidade de fibras insolveis, enquanto as frutas e os vegetais contm predominantemente fibras solveis. Quadro 3: Laxantes empregados no tratamento da constipao intestinal CATEGORIA MECANISMO DE AO LAXANTES Aumento do bolo fecal e FORMADORES DE BOLO Fibras alimentares insolveis conseqente aumento do FECAL Fibras alimentares solveis peristaltismo leo mineral* leos vegetais Lubrificao e amolecimento das (oliva, algodo e milho) LUBRIFICANTES fezes, sem interferncia no peristaltismo Vaselina Sulfato de magnsio Leite de magnsia Sulfato de sdio Aumento da quantidade de gua na luz intestinal, com aumento Lactulose do peristaltismo Manitol Sorbitol Derivados antraquinnicos de plantas (senna, cscara sagrada) leo de rcino Derivados de difenilmetano (fenolftalena, picossulfato e bisacodil)

OSMTICOS

ESTIMULANTES DO PERISTALTISMO INTESTINAL

Aumento do peristaltismo por contato direto com a mucosa colnica

*O leo mineral no deve ser utilizado no primeiro ano de vida em funo do risco de aspirao e pneumonia aspirativa. 2. lubrificantes: lubrificam e amolecem as fezes, mas no interferem no peristaltismo intestinal. leo mineral, leos vegetais (oliva, algodo e milho) e vaselina enquadram-se neste grupo. 3. osmticos: so substncias no absorvidas pelo intestino que, por fora osmtica, aumentam a quantidade de gua na luz intestinal, acarretando estmulo do peristaltismo. Nesta categoria enquadram-se o sulfato de magnsio, o leite de magnsia, o sulfato de sdio, a lactulose, o manitol e o sorbitol. 4. estimulantes do peristaltismo intestinal: aumentam o peristaltismo por contato direto com a mucosa colnica. Incluem os derivados antraquinnicos extrados de plantas (senna, cscara sagrada), o leo de rcino e os derivados de defenilmetano (fenoftalena, picossulfato e bisacodil). Os produtos comercializados contm, por vezes, uma mistura de vrios agentes laxantes pertencentes aos diferentes grupos acima mencionados. De uma forma geral, no recomendvel o emprego prolongado de estimulantes do peristaltismo intestinal no tratamento da constipao crnica funcional de crianas, mesmo porque esses produtos provocam clicas abdominais em parcela considervel dos pacientes. A catarse inicial deve ser indicada em todos os pacientes que apresentam fezes impactadas, com o objetivo de eliminar as fezes ressecadas retidas no reto e colo, permitindo a ao adequada das outras medidas teraputicas. Em nosso ambulatrio, so utilizados enemas osmticos de fosfato (Fleet enema) ou sorbitol (Minilax), realizados uma vez ao dia. recomendvel que os enemas sejam realizados no ambulatrio, especialmente o enema de fosfato, com ateno redobrada caso no ocorra completa eliminao do volume

administrado. O esvaziamento reto-colnico geralmente conseguido aps dois a quatro dias; entretanto, casos mais graves podem requerer, entretanto, um perodo mais prolongado. Deve-se suspender os enemas esvaziatrios quando o paciente eliminar fezes amolecidas, uma ou duas vezes ao dia; prossegue-se, ento, com o tratamento de manuteno. O tratamento de manuteno inclui todas as medidas recomendadas para os casos leves e o correto emprego de laxantes. Costuma-se empregar um dos seguintes laxantes: leo mineral, leite de magnsia ou lactulose. A dose varia de acordo com a gravidade e a resposta de cada paciente, devendo, portanto, ser reavaliada em consultas realizadas a curto prazo. Pode-se utilizar 1 a 2 ml/kg de peso de leo mineral ou leite de magnsia como referncia para a dose inicial. No necessrio, geralmente, ultrapassar a dose diria total de 40 ml. O objetivo a ocorrncia de uma a duas evacuaes amolecidas por dia e completo esvaziamento do intestino grosso terminal, evitando, assim, a possibilidade de reimpactao fecal. A dose de 1 ml/kg/dia costuma ser suficiente para grande parte dos pacientes. Com relao dieta, esta a medida mais importante para assegurar o controle da constipao a longo prazo. Deve-se ter em mente as dificuldades que o paciente e a sua famlia tm para promover mudanas nos hbitos dietticos, no sentido de aumentar a quantidade de fibras na alimentao. Dependendo da idade do paciente, os seguintes alimentos devem ser includos ou aumentados na alimentao: feijo, ervilha, lentilha, gro de bico, pipoca, verduras, frutas, aveia em flocos, ameixa preta. Farelo de trigo e produtos comercializados ricos em fibras podem ser utilizados, mas nem sempre so aceitos com facilidade pelos pacientes. Ainda no existem informaes sobre a quantidade teraputica de fibra necessria para tratamento da constipao intestinal; provavelmente, essa quantidade, varivel, na dependncia da gravidade da constipao e da resposta fisiolgica individual. At h poucos anos no existiam recomendaes em relao ao consumo de fibra alimentar para crianas normais. Recentemente, foi publicada uma recomendao que vem sendo aceita na literatura, ou seja, crianas normais com idade superior a dois anos devem consumir diariamente, no mnimo, quantidade de fibras equivalente a: Consumo dirio de fibras = idade em anos + 5 (resultado expresso em gramas) Deve-se levar em conta, tambm, que as diversas tabelas apresentam valores discrepantes referentes ao teor de fibra de um mesmo alimento, o que pode dificultar a orientao diettica. CONDUTA NA FALHA DO TRATAMENTO A principal causa de falta de resposta ao tratamento sua realizao de forma inadequada. Com freqncia, a famlia no segue, ou a criana no aceita as recomendaes dietticas, e os laxantes no so administrados adequadamente. O emprego dos laxantes deve ser dirio e muitas vezes os pais, imaginando que esse procedimento possa deixar o intestino mal acostumado, suspendem os medicamentos quando a criana comea a evacuar, voltando a utiliz-los apenas quando o paciente permanece alguns dias sem evacuar. Neste momento j pode ter havido reimpactao e o mesmo laxante deixa de proporcionar o efeito desejado. Em alguns casos observa-se prescrio de doses aqum do necessrio ou por perodos muitos curtos. Apesar de no serem disponveis muitos estudos a respeito da durao do tratamento, vrios pacientes necessitam, nos servios de referncia, do uso contnuo de laxantes por mais de seis meses. Quando um paciente no evolui bem com o tratamento realizado de maneira correta, devem ser indicados exames subsidirios para investigao. Vrios mtodos so encontrados na literatura, como a eletromiografia superficial do perneo, defecograma, estudo do tempo de trnsito intestinal e teste de eliminao de balo colocado na ampola retal. Em nosso meio, porm, os procedimentos realizados com maior frequncia so a radiologia, a manometria anorretal e bipsia retal. A radiografia simples de abdome pode auxiliar na avaliao de constipao oculta e na verificao da eficcia dos procedimentos de desimpactao reto-

colnica. O enema opaco deve ser realizado sem preparo, permitindo a caracterizao de megaclon e a identificao de segmento estreitado de aganglionose na doena de Hirschsprung, exceto nos casos de segmento curto e ultra-curto. A manometria anorretal permite a identificao de vrias anormalidades presentes na constipao funcional, no que se refere presso de repouso do esfncter anal, presso de contrao anal voluntria, sensibilidade e complacncia retais; costuma haver reduo da sensibilidade retal insuflao do balo. Do ponto de vista diagnstico, a pesquisa do reflexo de relaxamento do esfncter anal interno, desencadeado pela distenso da ampola retal, um dos dados mais importantes, pois na doena de Hirschsprung este reflexo no est presente. Para descartar a doena de Hirschsprung, a anlise, pela tcnica da acetilcolinesterase, de espcimes da mucosa retal obtidos por bipsia apresenta grande valor diagnstico. Pode-se verificar, na literatura internacional, um grande entusiasmo com o emprego do biofeedback no tratamento da constipao crnica funcional grave, especialmente na parcela de pacientes portadores de contrao paradoxal do esfncter externo do nus durante as tentativas de defecao; esta situao denominada dissinergia de assoalho plvico. O biofeedback consiste numa srie de sesses nas quais o paciente realiza treinamento para controlar a contrao e o relaxamento da musculatura estriada do assoalho plvico e do esfncter externo do nus, sob controle de manometria anorretal. Entretanto, os resultados dos estudos publicados por alguns grupos, com experincia nesta modalidade de tratamento, no permite que se conclua de forma definitiva por sua real eficcia no tratamento da constipao crnica funcional grave, associada ou no dissinergia de assoalho plvico. Para finalizar, deve-se enfatizar que a melhor maneira de controle da constipao crnica funcional a completa sensibilizao da famlia e do paciente para a plena obedincia ao tratamento diettico e laxativo preconizado, evitando, ainda, que o tratamento seja suspenso precocemente. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Clayden GS. Management of chronic constipation. Arch Dis Child 67:340-344, 1992. Loening-Baucke V. Chronic constipation in children. Gastroenterology 105:1557-1564, 1993. Loening-Baucke V. Encopresis and soiling. Ped Clin North Am 43:279-298, 1996. Maffei HVL, Moreira FL, Kissimoto M, Chaves SMF, Faro SE, Aleixo AM. Histria clnica e alimentar de crianas atendidas em ambulatrio de gastroenterologia peditrica com constipao intestinal crnica funcional e suas possveis complicaes. Jornal de Pediatria 70:280-286, 1994. Morais MB, Fagundes-Neto U. Constipao em Pediatria. Pediatria Moderna 31:1030-1043, 1995. Morais MB, Vtolo MR, Aguirre ANC, Medeiros EHGR, Antoneli EMAL, Fagundes-Neto U. Teor de fibra alimentar e de outros nutrientes na dieta de crianas com e sem constipao intestinal crnica funcional. Arquivos de Gastroenterologia 33:93-101,1996.