PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI DUKUHMULYO 02
KECAMATAN JAKENAN
Alamat: Jl. Jakenan – Juwana KM 1,5 Kecamatan Jakenan Kabupaten Pati (59182)
e-mail: dukuhmulyosd@yahoo.com

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor: 421.2 / 056

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SD Negeri Dukuhmulyo 02 Kecamatan Jakenan
Kabupaten Pati Propinsi Jawa Tengah :

Menerangkan bahwa siswa tersebut di bawah ini :

Nama : ALULA NURMEGA SHAKIRA
Tempat/Tgl Lahir : Purwakarta, 04 Juli 2017
Induk :-
NISN : 3178575467
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : I (Satu)

Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh orang tua / wali siswa tersebut di
bawah ini :
Nama : YUDHA NEGARA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dk Ngalapan RT 002 RW 001, Kecamatan Jakenan, Kabupaten Pati

Untuk Pindah sekolah ke SD Negeri 02 Kalijarak Kecamatan Tasikmadu Kabupaten

Karanganyar dengan alasan mengikuti orang tua.
Bersamaan ini kami sertakan surat permohonan pindah orang tua / wali siswa.

Dukuhmulyo, 15 September 2023

Kepala Sekolah

MARJAN, S.Pd., M.Pd.

NIP.19700314 199903 1 006
 SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yth. Bapak / Ibu Kepala Sekolah

SD Negeri Dukuhmulyo 02
Kecamatan Jakenan Kabupaten Pati
di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUDHA NEGARA

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dk Ngalapan RT 002 RW 001, Kecamatan Jakenan, Kabupaten Pati

Adalah orang tua / wali dari siswa :

Nama : ALULA NURMEGA SHAKIRA
Tempat/Tgl Lahir : Purwakarta, 04 Juli 2017
Induk :-
NISN : 3178575467
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : I (Satu)
Mengajukan permohanan pindah sekolah ke SD Negeri 02 Kalijarak Kecamatan Tasikmadu
Kabupaten Karanganyar dengan alasan mengikuti orang tua

Demikian surat permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Dukuhmulyo, 15 September
2023
Hormat kami,
Orang Tua Siswa

YUDHA NEGARA